En los últimos años se ha observado un incremento de las gestaciones múltiples, que se asocian sobre todo a las técnicas de reproducción asistida. La mayoría de estos embarazos son gestaciones gemelares, siendo mucho menos frecuente la gestación triple o embarazos con 4 o más fetos. “El seguimiento de estos embarazos va a venir determinado fundamentalmente por lo que llamamos corionicidad que determina el tipo de gestación gemelar”, explica Olga Villar, médico adjunto del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario 12 de Octubre, de Madrid.

Los gemelos pueden ser bicoriales-biamnióticos, que son los más frecuentes, cada uno tiene su propia bolsa amniótica y placenta; monocoriales-biamnióticos, cada uno tiene su propia bolsa, pero comparten la placenta, y monocoriales-monoamnióticos, que son mucho menos frecuentes y asociados a complicaciones más graves, donde comparten bolsa amniótica y placenta.

Según la ginecóloga, es fundamental, como en cualquier mujer gestante, una correcta y detallada historia clínica en la primera visita que permitirá detectar otros factores de riesgo asociados y posibles medidas preventivas que minimicen este riesgo. “En las gestaciones gemelares se intensifica el número de visitas en consulta y las ecografías que se van realizar. Inicialmente, se valorará a la paciente no menos de una vez al mes, según necesidades individualizadas, y se irá incrementando a 2-3 veces a la semana, y semanal en la recta final del embarazo”, detalla la especialista, quien añade que “se realizarán controles analíticos en cada trimestre y cuando sea considerado por el médico responsable según hallazgos determinados, y control de presión arterial y peso de la paciente en cada visita. Los controles ecográficos se realizarán aproximadamente con una periodicidad mensual, en ausencia de complicaciones, precisando controles prácticamente cada 15 días en el caso de gestación monocorial (fundamentalmente hasta las 30-32 semanas)”.

Se debe determinar la corionicidad lo más precozmente posible durante el primer trimestre de embarazo. Las gestaciones monocoriales-monoamnióticas y las gestaciones triples precisarían de un control específico. Los registros cardiotocográficos para monitorización fetal (RCTG) también se inician de forma más precoz que en gestaciones únicas.

Complicaciones compartidas

Las gestaciones múltiples se asocian a un riesgo de complicaciones maternas y fetales superiores a un embarazo único y requieren un seguimiento por un equipo especializado de ecografistas y obstetras, pudiendo ajustarse el protocolo de seguimiento a cada centro. Los embarazos múltiples deben considerarse gestaciones de riesgo, ya que asocian un mayor porcentaje de complicaciones tanto maternas como fetales. Dentro de ellos, las gestaciones gemelares bicoriales-biamnióticas son las de menor riesgo.

La prematuridad es probablemente la complicación más frecuente, ya sea por el inicio de la dinámica espontánea que no responde al tratamiento tocolítico/rotura prematura de membranas, como en el contexto de complicaciones de otro tipo que deriven en la necesidad de finalizar el embarazo antes del término. “Existe en estas gestantes un aumento del riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo, accidente tromboembólico, colestasis intrahepática, hemorragia puerperal… junto a complicaciones fetales, presentando mayor porcentaje de anomalías estructurales, crecimiento intraútero retardado (CIR), síndrome de transfusión feto-fetal (STFF-monocoriales), accidentes de cordón (monomanióticas)”, describe Olga Villar.

En muchos casos, estas pacientes tienen una edad materna avanzada y la gestación se ha conseguido con técnicas de reproducción asistida (posibilidad de donación de ovocitos), lo que incrementa el riesgo de algunas de las complicaciones descritas previamente y la posibilidad de que la madre presente ya patología de base, como hipertensión o diabetes.

Nutrición

La madre transfiere al feto todos los nutrientes que necesita a través de la placenta. Una mujer sana, con una dieta saludable antes de la gestación, no precisaría realizar grandes modificaciones por el embarazo. Las necesidades nutricionales de la madre en una gestación múltiple no difieren demasiado de los embarazos únicos, aunque aumenta la necesidad de nutrientes y vitaminas. La gestante debe mantener una dieta equilibrada con una ingesta adecuada de todos los grupos alimentarios (hidratos de carbono, proteínas y grasas; aporte variado de alimentos, descenso del consumo de grasas saturadas e insistir en ingesta de frutas, pescado azul y verduras).

También deberá evitar los periodos prolongados de ayuno realizando 5-6 ingestas al día, además, debe seguir las recomendaciones dadas por su tocólogo en relación a evitar infecciones como listeria y toxoplasmosis si lo precisa. Se permite un aumento ponderal materno total algo superior al embarazo único, de aproximadamente 16-20 kg, siempre en relación al IMC previo de la gestante.

Suplementos

Con respectos a los suplementos, la especialista indica que se debe suplementar con ácido fólico preconcepcional y mantenerlo durante el embarazo para la prevención de defectos del tubo neural en el feto. Hay que garantizar la ingesta adecuada de yodo en el embarazo consumiendo sal yodada y alimentos ricos en yodo, fundamentalmente lácteos. Si la dieta es insuficiente para el aporte precisará suplementación farmacológica con yoduro potásico.También se debe promover la ingesta de alimentos ricos en hierro y tratar con ferroterapia oral, no solo la anemia, sino también los estados de ferropenia sin anemia. No es raro que una gestante con embarazo múltiple precise suplementación farmacológica con hierro. En las mujeres con baja ingesta de calcio (lácteos y derivados) se recomienda administrar suplementos de calcio (siendo el objetivo de la ingesta de calcio > 1gramo/día).

Se debe favorecer el abandono del tabaco, alcohol y otras drogas y disminuir el consumo de cafeína y otros excitantes. La ingesta de agua recomendada oscila entre 2-3 litros al día.

Partos prematuros

Para reducir el riesgo de complicaciones maternas y/o fetales, los embarazos gemelares que han cursado con normalidad se finalizan de forma electiva antes que los embarazos únicos. De forma muy general, se podría decir que las gestaciones bicoriales-biamnióticas se suelen finalizar entre las 37-39 semanas, las monocoriales-biamnióticas ente las 35-38 semanas y las monocoriales-monoamnióticas entre las 32-33 semanas.

El porcentaje de cesáreas en gestaciones múltiples es muy superior al de embarazos únicos y la vía del parto viene determinada fundamentalmente por el número de fetos, el tipo de gestación gemelar, la edad gestacional y la estática fetal. Del mismo modo podría indicarse una cesárea por motivos maternos u obstétricos habituales. Las gestaciones con tres o más fetos, los gemelos monoamnióticos, y los embarazos gemelares con presentación no cefálica del primer gemelo son indicación de cesárea.

Recuperación

La recuperación puerperal es muy similar a la de las pacientes con embarazos únicos si la gestación se ha desarrollado con normalidad, y está influenciada sobre todo por la vía del parto. Olga Villar recuerda que “el puerperio de una cesárea es más doloroso y con una limitación funcional superior, sobre todo en los primeros días. Presentan anemia con más frecuencia, tanto por el mayor sangrado en la gestación múltiple tras el alumbramiento como por el mayor intervencionismo. Esto, junto con el hecho de tener que atender a más de un recién nacido hace que la madre pueda encontrarse más cansada y precisar más ayuda de su entorno”.

En cuanto a la lactancia materna, la especialista comenta que es posible, siendo deseable el asesoramiento por personal experto en lactancia para resolver dudas y apoyar en el proceso.

En ausencia de complicaciones, la madre será dada de alta aproximadamente en 2 días si fue un parto vaginal y en 4 días si fue cesárea. Dado el mayor porcentaje de partos pretérmino es posible que la madre reciba el alta manteniéndose ingresado alguno o todos los recién nacidos en la Unidad de Neonatología.

El cansancio, la falta de sueño, la adaptación al cuidado de un bebé que requiere una atención prácticamente exclusiva se multiplica en los embarazos múltiples. La madre debe conocerlo y estar preparada para buscar sus periodos de descanso y apoyarse en su pareja y familia.