Hasta hace bien poco la investigación médica no entendía de géneros. Casi toda, por defecto, estaba centrada en la realidad masculina. No ha sido hasta los últimos años que se ha incluido una perspectiva de género que ha permitido entender que ni las patologías ni sus consiguientes tratamientos afectan de igual manera a hombres y mujeres. Sin embargo, la sociedad avanza aún más deprisa, y cuando empezamos a entender estas diferencias en torno al género, llega una nueva pregunta: ¿Qué pasa con aquella población que no se encuadra en lo estrictamente masculino ni en lo estrictamente femenino?

Se calcula que entre un 0,5 y un 1,3 por ciento de la población se identifica como transgénero. Tal y como define el término la American Psychological Association, se trata de personas cuya identidad de género, expresión de género o conducta no se ajusta a aquella generalmente asociada con el sexo que se les asignó al nacer.

La cuestión es que estos porcentajes son relativos. La realidad transgénero no es nueva, pero el aumento de la visibilidad del colectivo y del conocimiento de la población ha permitido que un mayor número de personas puedan identificarse como tal. No obstante, esto se observa en los datos de prevalencia en adolescentes, que estarían entre el 1,2 y el 4,1 por ciento, según cifras manejadas por la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE).

Siendo así, es obvio que este colectivo, como toda la población, precisará de asistencia médica en un momento u otro, por lo que la realidad transgénero también impacta en el día a día de muchas especialidades médicas. Pese a ello, actualmente el conocimiento clínico es aún escaso. Por eso mismo, diferentes sociedades científicas han hecho un esfuerzo investigador y formativo en esta área, con el objetivo de que los profesionales sanitarios tengan una mayor información en este ámbito, para tratar con equidad a todos sus pacientes.

Despatologizar la realidad transgénero

Antes de abordar las cuestiones clínicas relacionadas con el tratamiento al que deciden someterse algunas personas transgénero, bien sea solo hormonal o también quirúrgico, la primera idea a tener en cuenta es que la identidad transgénero no tiene nada que ver con ningún tipo de patología relacionada con la salud mental. De hecho, la nueva ‘Ley para la igualdad real y efectiva de las personas trans y para la garantía de los derechos de las personas LGTBI’, incluye la libre autodeterminación de género. Es decir, que una persona pueda cambiar el nombre y el sexo en el DNI solo con su voluntad, sin la necesidad de informes médicos o evaluación psicológica. Hasta el momento, era necesario un diagnóstico médico de disforia de género y un tratamiento hormonal de dos años para que una persona trans pudiera cambiar su sexo en el registro. No obstante, no fue hasta 2018 cuando la Organización Mundial de la Salud dejó de considerar la transexualidad como un trastorno.

En esta línea, Antonio Becerra Fernández, coordinador del grupo GIDSEEN (Identidad de Género y Diferenciación Sexual de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición), insistía recientemente en que “la despatologización y autodeterminación han sido claves en la evolución del abordaje de estas personas”. Sin embargo, estos siguen siendo algunos de los retos para el sistema público de salud. En concreto, para que facilite todos los instrumentos necesarios para su mejor estado de salud.

Atención Primaria: la puerta de entrada también en menores

La primera puerta de entrada al sistema sanitario, en esta y en otras cuestiones, sigue siendo la Atención Primaria. Teniendo en cuenta que la mayor información de los niños, jóvenes y de sus padres ha permitido identificar la cuestión transgénero en edades menores, es habitual que los pediatras de Atención Primaria sean los primeros especialistas a los que acuden los niños y las niñas trans y sus familias, en busca de información, asesoramiento y apoyo.

Sobre los pasos a seguir en estos casos, ofrece más datos al respecto Pedro Gorrotxategi, vicepresidente de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) y pediatra de Atención Primaria en Gipuzkoa. “Lo principal es que el menor no sufra. Tenemos que acompañarle en su tránsito y dejar que sea él quien marque el ritmo, según sus deseos. Nosotros le acompañaremos y ayudaremos en todo momento”. Así, “es importante que entiendan que su situación no es única y que puede ayudarles ponerse en contacto con asociaciones de familiares de niños y niñas trans”.

Por su parte, el pediatra de Atención Primaria José Emilio Callejas señala que el perfil de los menores de edad que suelen acudir con esta consulta es el de “niños pequeños, incluso de tres, cuatro o cinco años, que acuden acompañados de sus padres”. Las familias “ven en ellos una tendencia, en sus juegos y relaciones, que no va en línea con su sexo asignado al nacer y, a menudo, acuden preocupados por los problemas de convivencia que esto les pueda ocasionar, así como por el fracaso que pudiera suponer en el desarrollo personal del menor”.

Por este motivo, este especialista defiende la necesidad de un mayor conocimiento por parte de los profesionales sanitarios de los distintos protocolos y guías de actuación en las diferentes comunidades autónomas.

La cirugía y su perspectiva multidisciplinar

A la hora de abordar la atención sanitaria de las personas transgénero una de las áreas que más ha avanzado es el proceso para aquellas que solicitan realizar lo que comúnmente se conocía como un “cambio de sexo”.

Actualmente, esta intervención se conoce como cirugía de afirmación de género y es una subespecialidad en auge dentro de la Cirugía Plástica, Reparadora y Estética. No obstante, el llamado ‘affirming gender care’ ha experimentado un impulso crucial en avance científico-médico y en su mejor accesibilidad.

Como explica Ana I. Arnó, especialista en cirugía de afirmación de género de la SECPRE, “lo más habitual y aconsejable es que inicialmente la persona transgénero o diversa de género que desea iniciar un proceso de transición y confirmación de género consulte con su médico de familia (si es adulto) o pediatra (en caso de niños/ adolescentes)”. Una vez aportada la información necesaria, derivará al individuo a los correspondientes de un equipo multidisciplinar de género. Este incluye al médico endocrinólogo y al cirujano plástico, reparador y estético, que son piezas clave entre otros muchos profesionales colaboradores.

Sin embargo, en este equipo también están los cirujanos generales, ginecólogos, urólogos (para colaborar en el seguimiento recomendado de por vida de los pacientes tras la faloplastia, por ejemplo), cirujanos maxilofaciales, otorrinolaringólogos, anestesiólogos, psicólogos, psiquiatras, fisioterapeutas (del suelo pélvico y demás territorios), logopedas, el equipo de enfermería y auxiliares, y atención al cliente o coaching de pacientes. “Es muy importante que el enfoque del proceso de transición y confirmación de género se plantee de forma multidisciplinar y coordinada, con un trato y atención profesionales, respetuosos, empáticos e inclusivos, no solo antes, sino también después de la cirugía, si es que esta finalmente se lleva a cabo”, insiste la experta.

En cuanto a la cirugía en sí misma, aporta más información Iván Mañero, igualmente especialista en cirugía de afirmación de género de la SECPRE. Para empezar, cabe distinguir dos grandes grupos, la cirugía genital y la no genital. Según el experto, dentro de la primera se engloban técnicas como la vaginoplastia y la faloplastia. “En la misma cirugía se eliminan las estructuras genitales anteriores, como los testículos en el caso de la vaginoplastia, y se crean nuevas estructuras adicionales morfofuncionales estéticas, como el clítoris y los labios mayores. En este campo se están produciendo importantes avances en los últimos años, como la introducción de la laparoscopia, la cirugía robótica, técnicas nuevas y menos invasivas de Medicina Estética, avances en trasplante de útero e inteligencia artificial, así como el desarrollo de chips implantables y wearable devices”, comenta el experto.

Además de la cirugía genital, la cirugía de afirmación de género también abarca otras intervenciones, como la feminización facial, la cirugía corporal o las intervenciones mamarias. Asimismo, las cirugías de género en ocasiones se complementan con otras intervenciones plásticas estéticas, como la rinoplastia, la blefaroplastia o el liing facial y otros tratamientos de Medicina Estética.

En cuanto a la proporción de géneros, Iván Mañero aporta que, en la infancia y adolescencia, es más frecuente ver personas transgénero de mujer a hombre, mientras que en la edad adulta la relación se invierte. Con independencia del género con el que se identifiquen, “existen personas transgénero que aceptan sus genitales y viven de manera plena sin tener que pasar por ningún tipo de cirugía genital”, insiste Mañero. Otras, en cambio, “acuden a un cirujano plástico para someterse a una afirmación de género porque sienten la necesidad de adecuar su genitalidad”.

La cuestión hormonal

Más allá de los casos que requieren cirugía, el tratamiento hormonal tiene especial relevancia en este colectivo. Así, el papel del especialista en Endocrinología es primordial en estos casos. Sobre esta cuestión se pronunciaba nuevamente Antonio Becerra Fernández, coordinador del grupo GIDSEEN. Según el mismo, “es fundamental entender los procesos de afirmación de género, construcción de identidad y aspectos bio-psico-sociales asociados, así como el abordaje multidisciplinar de los mismos desde un punto de vista sanitario”.

De hecho, recientemente la SEEN ponía en marcha el curso de experto en Medicina Transgénero. El objetivo de este era aportar una formación clave sobre el abordaje de las personas transgénero en cualquiera de las rutas de transición que decida, binaria o no. “Queremos formar profesionales que adquieran una visión integral e interdisciplinar del tratamiento de afirmación de género y que conozcan perfectamente todas las implicaciones que se deriven de la nueva ley con las experiencias y evidencias científicas publicadas a nivel mundial”.

Desde el punto de vista clínico, el experto incidía en la importancia de que estas personas tengan una adecuada valoración y atención sanitaria de todos los especialistas implicados, ya que pueden existir comorbilidades antes y después del tratamiento hormonal que deben ser detectadas, seguidas y controladas de por vida.

“Son frecuentes las alteraciones del comportamiento alimentario, sobrepeso, falta de vitaminas, alteraciones tiroideas, problemas de salud mental secundarios, alteraciones lipídicas y de coagulación, o estados de resistencia a la insulina, con elevación del riesgo cardiovascular. También hay que considerar, aunque infrecuentes, los problemas a largo plazo como el cáncer y la osteoporosis”.

Las posibilidades que ofrece la reproducción asistida

Otra cuestión relacionada con el tratamiento hormonal es la posibilidad de preservar la fertilidad. No hay que olvidar que, en este contexto, el hecho de que haya hombres trans que deseen gestar es una realidad cada vez más común.

Es importante saber que, aunque los hombres trans puedan conservar sus ovarios, útero y mamas en su proceso de transición, los expertos en reproducción aconsejan que, dependiendo de la edad a la que se empiece el tratamiento hormonal, se congele parte de su reserva ovárica. De esta forma, la recomendación es que, en el caso de querer empezar un tratamiento de tránsito, se informe y reflexione sobre la posibilidad de querer gestar o no en el futuro.

Sobre esta cuestión aportaba algunas claves Véronique Moens, experta en reproducción asistida en Fertilab Barcelona. “No se han hecho los estudios suficientes para sacar conclusiones definitivas, pero se presume que los tratamientos hormonales en el proceso de reasignación pueden afectar la calidad ovárica, ya que el ciclo menstrual queda alterado”. Es por ello por lo que es importante conocer esta información para poder ofrecérsela a la persona en el momento indicado.

La falta de evidencia clínica

No solo los cirujanos y los endocrinos tienen una relación estrecha con las personas transgénero en la atención sanitarias. La realidad es que esta condición puede marcar otros aspectos de la salud en general. Por ejemplo, pueden presentarse interacciones con sus tratamientos hormonales, patologías cardiovasculares precoces y cuadros depresivos. Así, es necesario una visión mucho más integral de esta población.

En este sentido, desde la Sociedad Española de Medicina Interna insisten en que, para cubrir sus necesidades médicas y asistenciales, el internista necesita formación al respecto. Con este fin celebró una mesa redonda sobre esta temática en el 41 Congreso de la SEMI Virtual.

Uno de los problemas que se puso de manifiesto en la misma fue la falta de evidencia científica con la que trabajar de base. Así lo ponía de manifiesto Gemma Ortiz, del Grupo de Formación de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Como comentaba la experta, aunque cada vez hay más personas que se identifican como transgénero, la realidad es que es un grupo de población reducido y, por lo tanto, es difícil encontrar voluntarios para hacer estudios clínicos relativos a sus problemas médicos. “Actualmente, apenas existe literatura sobre estos pacientes y, probablemente, por esta razón suponen un reto. Precisamente por esta falta de evidencia científica”.

Pese a ello, la experiencia actual lleva a reflexionar sobre algunas cuestiones clave que se han observado en consulta. Por ejemplo, es importante tener en cuenta que existe la posibilidad de que se presenten tipos de neoplasias ligadas al género, como mama o próstata, en pacientes en los que no se piensa que puedan tenerlas debido al cambio de sexo.

Por otra parte, si bien desde la SEMI también se hizo hincapié en la importancia de despatologizar esta realidad, lo cierto es que el camino que realiza una persona transgénero supone en ocasiones un reto en su salud mental. No obstante, realizan un proceso complejo personal de aceptación. Es por ello por lo que también puede padecer patología psiquiátrica de tipo ansioso-depresiva, que cabe tener en cuenta.

Patología asociada a los tratamientos

Pese a que aún queda mucho por hacer, en los últimos años también ha habido avances significativos en el manejo de patologías asociadas a las personas trans y sus tratamientos. Algunos de los problemas médicos con los que pueden encontrarse los profesionales sanitarios son las posibles interacciones medicamentosas con los tratamientos hormonales que estas personas han podido recibir. Es por ello por lo que desde SEMI insisten en que en la historia clínica es importante que quede muy bien documentado qué tratamientos hormonales están tomando a fin de evitar estos episodios.

Asimismo, la retirada de estos tratamientos hormonales puede influir en el desarrollo de enfermedades tromboembólicas, bien una tromboembolia pulmonar (TEP) o una trombosis venosa profunda (TPV), ictus o infartos, debido a la pérdida de la protección estrogénica. Esta protección estrogénica la tienen las mujeres de forma natural hasta la menopausia, por lo que es posible que las mujeres trans que provienen del sexo masculino tengan más riesgo de enfermedades cardiovasculares precoces.

Por otra parte, los progresos más importantes en este aspecto tienen que ver con la profundización del conocimiento sobre los efectos a corto y largo plazo del tratamiento hormonal cruzado (actualmente denominado tratamiento hormonal de afirmación de género) y su impacto en el riesgo de otras patologías (osteoporosis y fracturas, eventos cardiovasculares mayores, autoinmunidad, trombosis o cáncer). Estas cuestiones también eran protagonistas en el XLVI Congreso Nacional de la SER.

En el mismo intervenía Gilberto B. Pérez, del Grupo GIDSEEN. “Las hormonas sexuales pueden modular la respuesta inmune celular y humoral, y en este campo los reumatólogos pueden ofrecer su visión y experiencia que, sin duda, va a contribuir con un efecto positivo en la práctica clínica y en el manejo de enfermedades reumatológicas en estas personas, puesto que hemos observado que en el transcurso del tratamiento pueden aparecer enfermedades reumatológicas autoinmunes, y en algunos casos pueden mejorar o empeorar cuadros reumatológicos previos”.

Algunas de estas cuestiones también eran abordadas por Eva Salgado, parte del Comité Asesor de Transgénero de la Sociedad Española de Reumatología y reumatóloga en el Complejo Universitario Hospitalario de Orense. La experta explicaba que, durante estos dos últimos años, este grupo de reumatólogos ha llevado a cabo una revisión de la bibliografía médica disponible, encontrando carencias, como el no recoger si el haber recibido tratamientos hormonales, o el haberse sometido a algunas técnicas quirúrgicas, como implantes de silicona, pudiese tener algún impacto en los procesos autoinmunes de su enfermedad.

Ante esta realidad, desde la SER se pidió a la administración pública la existencia de un registro de género en los informes del paciente y/o en su historia clínica digital.