La combinación de rosuvastatina más ezetimiba es útil en pacientes con alto riesgo cardiovascular, ya que son fármacos hipolipemiantes complementarios, dado que su mecanismo de acción es distinto. Su sinergia permite alcanzar los objetivos en pacientes que requieren un control exhaustivo del colesterol.

Las personas con alto riesgo cardiovascular, con cLDL muy elevado o con intolerancia a las estatinas, pueden precisar un tratamiento combinado con estatinas y ezetimiba para conseguir el objetivo de cLDL. Se sabe que añadir ezetimiba a la terapia con estatinas frente a la monoterapia es beneficioso para la reducción de cLDL, pero también de triglicéridos (TG), y el aumento de colesterol HDL (cHDL). La combinación de ezetimiba a rosuvastatina puede conseguir reducciones de cLDL del 56 hasta el 63 por ciento.

Mayor reducción

En comparación con las otras estatinas, la rosuvastatina induce una mayor reducción del LDL, incluso en los pacientes de riesgo elevado, en aquellos con síndrome metabólico, en los pacientes con dislipemia diabética, en los individuos afroamericanos o hispánicos con riesgo moderado o alto y en los pacientes asiáticos con riesgo alto. Asimismo, la concentración del colesterol total disminuye más con la rosuvastatina que con las otras estatinas.

También se ha visto que el fármaco reduce la concentración de la proteína C reactiva, un marcador de riesgo cardiovascular, en los pacientes con hipercolesterolemia y con hiperlipidemia combinada familiar. El fibrinógeno y ciertas citoquinas proinflamatorias también descienden.

Alcanzar objetivos

Muchos de los pacientes con hipercolesterolemia no alcanzan los objetivos terapéuticos marcados. Las estatinas son los fármacos de elección en el tratamiento de la hipercolesterolemia, por su eficacia y sus beneficios en la morbimortalidad. No obstante, en ocasiones no se alcanza el objetivo terapéutico por el desconocimiento del médico de la potencia de la estatina seleccionada a la hora de conseguir el objetivo terapéutico o por el temor del paciente a los efectos adversos de los fármacos.

Clasificación del riesgo

Por eso, lo primero que se debe establecer es el riesgo de enfermedad cardiovascular en el paciente según la tabla SCORE que incluye edad, sexo, tabaquismo, presión arterial, colesterol total y fraccionado. En función de ese riesgo se enfoca el tratamiento para reducir el cLDL.

En comparación con la monoterapia con rosuvastatina doblando la dosis, rouvastatina con ezetimiba proporciona una mayor reducción del c-LDL y logra los objetivos de c-LDL, al tiempo que minimiza la aparición de eventos adversos relacionados con la dosis de estatinas. Además, es un combinación segura.

Mayor adherencia

Otra de las ventajas es que la única toma, en lugar de tomas por separado, permite aumentar la adherencia y el cumplimiento terapéutico, tan importante en los pacientes con alto y muy alto riesgo. También, no llegar a emplear dosis máximas de estatinas reduce el riesgo de efectos adversos.

La práctica de escalar las estatinas duplicando su dosis sigue la regla del 6%; es decir, se obtiene un descenso promedio adicional del colesterol LDL del 6% al duplicar la dosis de cualquier estatina. Por razones de eficacia hipolipemiante, en función de las cifras de colesterol LDL del paciente ya tratado con estatinas y la distancia al objetivo recomendado para su nivel de riesgo, se puede optar por elegir un fármaco de acción sinérgica frente a duplicar la dosis y/o cambiar a estatinas más potentes.

Mecanismo de acción

El mecanismo de acción de ezetimiba es complementario y sinérgico a la inhibición de la síntesis de colesterol inducida por las estatinas, al actuar sobre la absorción intestinal de colesterol, y su eficacia ronda en promedio el 18-20% de descenso adicional de colesterol LDL, lo que va a permitir que una proporción mayor de pacientes consigan objetivos terapéuticos.

En la variabilidad en la respuesta a las estatinas hay un amplio abanico de factores que pueden estar implicados, entre los que destaca la propia influencia de la inhibición de la síntesis de colesterol sobre el aumento compensador de absorción intestinal del mismo por diversos mecanismos, que incluyen el aumento de la expresión del ARN mensajero del transportador de colesterol NPC1L1. Con independencia de la propia variabilidad en la población de la absorción de colesterol, el uso de estatinas potentes predice un aumento de la absorción de colesterol, que en algunos casos puede amortiguar significativamente el descenso de colesterol LDL obtenido en monoterapia, lo que justifica una asociación terapéutica que actúe sobre las  dos vías del colesterol.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General Lorenzo de la Peña López, Diana Mariño Cifuentes, Virginia Fernández González, José Angel Sáiz Martínez, Ana María Arnaiz García, José Ramón Fernández Fonfría, Emilio Balsategui Fernández, Diana Fernández Torre, Rafael Colás Chacartegui y Balbino Pascual del Valle.