Al valorar las posibilidades para reducir los niveles de colesterol, una de las cuestiones que tienen en cuenta los especialistas es la regla del 6, que se fundamenta en que al doblar la dosis de cualquier estatina se consigue una reducción adicional del CLDL de un 6 por ciento. Este hecho es de importancia en el tratamiento de los pacientes de alto y muy alto riesgo.

En este contexto, hay que recordar que algunos estudios clínicos han determinado que el efecto de ezetimiba más estatina equivale a duplicar 3 veces lo que se conoce como regla del 6. Así, agregar ezetimiba a la terapia con estatinas consigue una reducción gradual de los niveles de C-LDL y con mejores resultados cardiovasculares frente al uso de estatinas empleadas a altas dosis. El estudio ACTE determina que en comparación con el aumento de la dosis de rosuvastatina de 10 a 20 mg al día, añadir 10 mg de ezetimiba a la dosis de 10 mg, supuso un incremento de los parámetros lipídicos, alcanzó las recomendaciones establecidas sobre los objetivos de C-LDL y logró mayores descensos de C-LDL que la titulación de la dosis de rosuvastatina. Con las combinaciones se consigue una mayor reducción de C-LDL que doblando dosis de estatina, con sus posibles efectos secundarios. Las combinaciones son una buena opción para pacientes poco adherentes.

En la actualidad, existe un consenso común en considerar el C-LDL como la principal lipoproteína para el diagnóstico de la dislipemia y es el objetivo terapéutico fundamental. En este contexto, se sitúan las estatinas, que son la base principal de dicho tratamiento, ya que reducen la síntesis endógena de colesterol en los hepatocitos mediante la inhibición selectiva y reversible de la enzima HMG-COA reductasa, que es la enzima moduladora en la cadena de la síntesis del colesterol en el hígado y en otros tejidos.

Diferencias en las estatinas

Aunque existe un efecto de clase, no todas las estatinas son iguales. Las diferencias en la absorción, biodisponibilidad, el metabolismo y que sean naturales o sintéticas hacen que sus propiedades, potencia, efectos secundarios e interacciones sean diferentes. Como norma general, las estatinas más lipófilas, la lovastatina, fluvastatina, simvastatina, atorvastatina y pitavastatina, penetran de forma más efectiva en las membranas celulares de manera pasiva, mientras que las hidrófilas, pravastatina, rosuvastatina, necesitan de transporte activo.

Con las combinaciones se consigue una mayor reducción de C-LDL que doblando dosis de estatina, con sus posibles efectos secundarios. Todo esto es ampliamente beneficioso tanto para pacientes poco adherentes como para los sí adherentes al tratamiento. Así, se deben establecer en todo paciente en que se quiera alcanzar un correcto objetivo de C-LDL. Si el objetivo está muy alejado del C-LDL de base o continúa alejado tras probar con una estatina a dosis de inicio, estaría indicado usar una combinación, que tiene menos efectos secundarios que el doblar la dosis de estatina y es más cómodo para el paciente.

Combinación

Añadir un fármaco para descender el colesterol como ezetimiba al tratamiento habitual con estatinas reduce en un 6,8 por ciento el riesgo de eventos cardiovasculares, en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), un porcentaje que aumenta hasta el 14 por ciento si se trata de reducir el riesgo de infarto y hasta el 21 por ciento en caso de accidente cerebrovascular isquémico.

Los estudios prospectivos han demostrado que el aumento de C-LDL es una causa de accidente cardiovascular. Por eso, la recomendación de más bajo es mejor es la clave a la hora de tratar los pacientes de alto riesgo. Además, la evidencia disponible demuestra que la exposición a largo plazo a niveles plasmáticos más bajos de C-LDL se asocia con un riesgo mucho menor de eventos cardiovasculares en comparación con la exposición a corto plazo a niveles plasmáticos más bajos. Así la reducción total del riesgo cardiovascular debe ser individualizada y adaptada al nivel del riesgo del paciente.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina Familiar Antonio Haro Carmona, Juan Aledo Peralta, Alvaro Alcaraz Pérez, Mª Victoria Lopez Vellibre Dolores Guillen Torregrosa y Mª Luisa Fabrega Valverde, del Centro de Salud Cartagena Oeste; Emilio Angel Macanás Pérez, María Eladia Guirao Mirete, Vicente Nohales Requena, Juan Francisco Peñalver Crespo y Antonia Alcolea Nieto, de Murcia, y Antonio Tafalla Marin, Joaquina Teruel Ato, Marcos Isaac Sánchez Hernández, José Antonio Valenti Aldeguer y Jaime Cases Escudero, de Elche.