La adherencia al tratamiento es de suma importancia en el paciente crónico y más aún si tiene un elevado riesgo cardiovascular. Esto implica que esté polimedicado. Las combinaciones fijas de estatinas aportan beneficio. Hay una mejor adherencia al tratamiento y como consecuencia un beneficio que se traduce en una reducción de los posibles eventos y mejora la prevención cardiovascular. Si a esto se le añade una reducción económica en el coste del comprimido es aún más beneficioso.

El uso de tratamientos combinados se asocia a una mayor adherencia y mayor control de los factores de riesgo reduciendo posibles eventos. Pueden ser pacientes poco comprometidos con su salud y/o con mala percepción de sus patologías y, en consecuencia, con mala adherencia a sus tratamientos prescritos. Una buena educación sanitaria y todas las estrategias que simplifiquen dicho cumplimiento ayudarán a conseguir objetivos.

Incumplimiento en terapia combinada

El incumplimiento en el tratamiento con estatinas genera un aumento de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Las medidas adoptadas para optimizar su adherencia, como la educación sanitaria, el apoyo al tratamiento y los recordatorios han tenido escaso éxito.

En este contexto, si se facilita el cumplimiento con terapias fijas en forma de asociación de hipolipemiantes, minimizando la aparición de efectos adversos y con resultados visibles en la reducción del LDL, se conseguirá mejorar este cumplimiento.

Las ventajas evidentes de las combinaciones de dosis fijas incluyen mayor cumplimiento del tratamiento. Además, mejor administración y reducción en los costes de la terapia, controlando mejor los efectos adversos.

Menos flexibilidad

Entre sus desventajas está la reducción de la flexibilidad en la dosificación. Esto puede ser un problema en ciertas patologías agudas. En la dislipemia, por el contrario, una vez se consigue controlar con determinada medicación se mantiene habitualmente muy estable. Si se toman la medicación pautada están controlados y si la dejan, pasan a estar descontrolados.

Recomendaciones en terapia combinada

El eje de la Guía Europea para el tratamiento de las dislipemias 2019 se centra en que el colesterol LDL debería bajarse tanto como sea posible. En concreto, si lo que se busca es prevenir eventos cardiovasculares. De esta forma, en pacientes de muy alto riesgo, la nueva meta es reducir el colesterol LDL por debajo de 55 mg/dl. Para individuos de alto riesgo, se ha fijado el objetivo en menos de 70 mg/dl. Un aspecto importante reflejado también en la guía es la redefinición de niveles de riesgo.

Son considerados de muy alto riesgo cardiovascular pacientes con enfermedad cardiovascular crónica, diabetes con daño de órgano diana, hipercolesterolemia familiar, enfermedad renal crónica grave y pacientes con síndromes coronarios agudos.

Todos son considerados como de muy alto riesgo de recurrencia de eventos cardiovasculares. Sin duda, teniendo en cuenta los objetivos fijados, hay que recurrir a tratar a estos pacientes con estatinas de alta potencia.

De no alcanzarse dichos objetivos con estatinas en la máxima dosis tolerada posible, la adición de ezetimiba y posteriormente de un inhibidor de PCSK9 es lo indicado.

Diabéticos

Dentro del grupo de pacientes de muy alto riesgo cardiovascular, además de los que padecen enfermedad cardiovascular crónica, se han incluido poblaciones altamente prevalentes. Estas son diabéticos con lesión en órgano diana, enfermedad renal crónica significativa y pacientes con síndrome coronario agudo.

Las recomendaciones actuales en relación con la reducción de niveles de colesterol LDL en estos pacientes obligan a utilizar estatinas de alta potencia o asociadas a ezetimiba para alcanzar objetivos.

Efectos adversos en terapia combinada

Las combinaciones a dosis fijas de estatinas más ezetimiba disponibles no aumentan los efectos adversos propios de la estatina. En cambio, un aumento de dosis de estatina con el fin terapéutico de alcanzar objetivos de colesterol LDL, colesterol total o niveles de triglicéridos sí aumenta notablemente el riesgo de efectos adversos propios de la estatina al ser altamente dosis dependiente.

Las presentaciones a dosis fija comercializadas en España de rosuvastatina y ezetimiba son 10mg/10mg y 20mg/10mg. Quizás porque dentro de las estatinas de alta potencia es la mejor tolerada y se emplea a dosis media/máxima en pacientes de alto riesgo cardiovascular.

Tolerancia

Su mejor tolerabilidad se debe a su metabolización a través del citocromo P450 de forma diferente al resto, consiguiendo así menos efectos secundarios y por otra parte menos interacciones con otros medicamentos.

Otra de las combinaciones a dosis fijas existentes es la de la asociación de pravastatina (de media potencia) asociada a fenofibrato, al ser este último el único bien tolerado en combinación con estatinas.

El perfil de paciente para el que está indicado (por su potencia moderada sobre el LDL y su otra diana terapéutica, en este caso los triglicéridos) son pacientes con dislipemia aterogénica.

Elementos a considerar

Para considerar una combinación fija hay que valorar la analítica del paciente, sus antecedentes de patologías de riesgo cardiovascular. Si es prevención primaria o secundaria. También hay que ver si es un paciente con tratamiento previo en monoterapia a dosis baja o media de estatina y en el que no se han conseguido los objetivos terapéuticos,

Si es un paciente sin tratamiento con una analítica elevada en colesterol total, colesterol LDL y sin factores de riesgos asociados se suele empezar con un tratamiento inicial en monoterapia en el caso de que no esté tratado.

Si ya está tratado, en el que además combina otros factores de riesgo cardiovascular, la preferencia es utilizar una combinación fija, antes que aumentar a la dosis máxima una estatina en monoterapia.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores José Luis Cidra Gordillo, Rafael Antonio Rojas Moreno, José Manuel Cabezón Pons, Fernando Durán Jiménez, Carmen Vela González, Eugenio Dávila Dávila, Enrique Gordillo Higuero, Jesús Manuel Rubio Jiménez y Diego Muñoz López, de Badajoz.