La prevención cardiovascular en pacientes de riesgo, como la población con diabetes mellitus, debe realizarse mediante un abordaje multifactorial. Hay que prestar atención a cada uno de los factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión, dislipemia, tabaquismo, obesidad. El estudio Steno-2 demostró hace años que un tratamiento intensivo en pacientes con diabetes tipo 2 de alto riesgo, mediante múltiples combinaciones de fármacos y modificaciones del estilo de vida, tenía beneficios sustanciales en la aparición de complicaciones cardiovasculares y tasas de mortalidad por todas las causas.

Para estratificar el riesgo, se debe usar una tabla fácil de aplicar donde esté representada la población a tratar. Casi todas las tablas usadas no se refieren específicamente a la población española. También dentro de la población española hay que tener en cuenta ciertas regiones y zonas donde no guardarían un patrón adecuado según la tabla utilizada. Y es que las tablas y fórmulas que se utilizan para calcular el riesgo cardiovascular incluyen como variables la mayor parte de los factores de riesgo conocidos. Sin embargo, sería un error considerar los valores de riesgo absolutos derivados de ellas para la toma de decisiones terapéuticas. Las tablas deben ser utilizadas como un elemento más. Por ejemplo, las tablas REGICOR y SCORE señalan la situación relativa de riesgo de un individuo en comparación con los de su edad y sexo, y esta información puede sernos de utilidad para decidir la actitud terapéutica basada en las pruebas científicas de que disponemos.

Tablas adaptadas

No obstante, la tabla SCORE, con su adaptación para individuos mayores de 65 años, es la más utilizada, aunque normalmente hay que tener en cuenta el momento en que el paciente presenta ya enfermedad cardiovascular, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, etc., y ya se consideraría como riesgo cardiovascular elevado.

El riesgo cardiovascular es una valoración más completa que el riesgo coronario, puesto que incluye este, el riesgo de enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica y el de insuficiencia cardiaca. Lo primero que hay que considerar en una tabla para calcular el riesgo cardiovascular es qué enfermedades incluye, ya que el valor del riesgo será diferente para un mismo paciente si se utilizan distintas tablas.

El riesgo más elevado se obtendría con las tablas que calculan el riesgo cardiovascular propiamente dicho, el más bajo con las que obtienen el riesgo de muerte cardiovascular, y los valores intermedios de riesgo si se utiliza una tabla que calcula el riesgo coronario o de infarto de miocardio. El riesgo coronario en general se obtiene multiplicando el riesgo de infarto por un factor de 1,5, mientras que el riesgo cardiovascular, multiplicando dicho riesgo por 1,3. Por eso, a efectos prácticos el riesgo coronario y el cardiovascular son muy similares.

Clasificación

El objetivo fundamental es clasificar a los pacientes según el nivel de riesgo e intervenir con fármacos si fuera preciso. El valor de riesgo que orienta hacia una determinada decisión terapéutica se elige por consenso. Para las tablas REGICOR, se propone utilizar un valor de riesgo coronario mayor o igual al 10% a los 10 años como el necesario para considerar una intervención farmacológica. Las tablas SCORE establecen un punto de corte para la intervención farmacológica en el 5%.

En este contexto, el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular ateroesclerótica y la mortalidad inherente a dicho riesgo está influenciado por múltiples factores y sus interacciones, por lo que la decisión de intervención y el tipo de intervención debe ser individualizada, sobre todo en pacientes de 55 a 65 años.

Las variables habituales que se contemplan son edad, sexo, presión arterial sistólica, colesterol total, HDLc, historia de tabaquismo o de diabetes. Pero también hay que tener en cuenta otras variables como el índice de masa corporal, diámetro cintura, la hemoglobina glicosilada, antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz, triglicéridos, presión arterial diastólica…

Diabetes 2

Hay que tener en cuenta que las personas con diabetes presentan un riesgo cardiovascular mayor comparadas con las que no la tienen, equiparables en edad, sexo y otros factores de riesgo. Por lo tanto, la presencia de diabetes es un factor de riesgo cardiovascular que se debe tener en cuenta en la valoración integral del riesgo en prevención primaria. Aun así, es importante el tipo de diabetes, la duración de la misma y el grado de control. En todos los consensos y algoritmos la existencia de diabetes supone como mínimo la existencia de un riesgo cardiovascular alto o muy alto. Así que tiene una importancia capital.

El simple hecho de ser diabético desencadena unos condicionantes terapéuticos que van más allá del control glucémico.

Por eso, es lógico que para obtener una valoración del riesgo cardiovascular precisa, hay que realizar una evaluación integral del paciente. Además de los factores de riesgo clásicos hay que valorar otros factores de riesgo menores, así como datos de lesión subclínica de órganos diana de la enfermedad aterosclerótica.

Control metabólico

Por ejemplo, la aparición y gravedad de las complicaciones de la diabetes necesita un abordaje integral, ya que es necesario un buen control metabólico y de tiempo de evolución de la enfermedad.

También, las complicaciones microvasculares requieren una atención especial, ya que van de la mano del desarrollo de otros problemas en la enfermedad cardiovascular y se asocian a un menor control metabólico, que también hay que evaluar de forma integral.

Para la prevención de estas complicaciones es fundamental optimizar el tratamiento de la diabetes y resto de factores de riesgo cardiovascular, así como actuar a nivel del estilo de vida del paciente, incidiendo en sus hábitos alimenticios y de actividad física. Por lo tanto, estarían implicados diversos especialistas en el control integral de estos pacientes, desde médicos de Primaria, Enfermería, oftalmólogos (Retinopatía), nefrólogos (Nefropatía), cirujanos (pie diabético), podólogos y farmacéuticos.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Endocrinología Natalia Pérez Ferre, y en Atención Primaria Begoña Rollan Arribas Vicente Martín Moreno y Antonio Manuel Henríquez Martínez, del Centro de Salud Orcasitas, y los cardiólogos Pablo José González Pérez y José Luis Benítez López, el internista Antonio Jesús Clavo Sánchez y los médicos de Familia Juan Antonio Gutiérrez Espinosa de los Monteros y  Antonio Jesús Luna Fernández, del Hospital Puerto Real.