Existen varios motivos por lo que los pacientes no alcanzan objetivos de cLDL. Muchas veces no se siguen las recomendaciones dietéticas, ya sea por falta de educación por parte del médico o voluntad por parte del paciente.

En otras ocasiones, el tratamiento con estatinas puede ser insuficiente porque existe una variabilidad interindividual en la respuesta a una misma dosis de estatinas.  Esto se relaciona con falta de adherencia y con factores genéticos, como son los polimorfismos en los citocromos que metabolizan las diferentes estatinas.

También hay que tener en cuenta que las estatinas producen con relativa frecuencia efectos secundarios, principalmente mialgias, que pueden llevar a reducciones de dosis, falta de adherencia o suspensión del fármaco.

Otro motivo por el que no se alcanzan los objetivos es la desidia terapéutica por parte de los médicos; por falta de iniciativa o tiempo, no se revisan periódicamente los objetivos o los niveles de LDLc o, a pesar de mantenerse por encima del objetivo, no se toman medidas para alcanzarlo, como podría ser usar una estatina de alta potencia a la dosis adecuada o asociar otros hipolipemiantes como ezetimiba.

Combinaciones

La asociación de ezetimiba y estatina está indicada en los casos en los que no se consiguen los objetivos de colesterol LDL para una determinada categoría de riesgo a pesar de tratamiento con la dosis máxima tolerada de estatina (recomendación IB de las guías europeas de práctica clínica). En general, se tratará de pacientes con muy alto o alto riesgo cardiovascular.

Añadida a un tratamiento con estatinas reduce los niveles de colesterol LDL en un 21-27% adicional comparado con placebo en pacientes con hipercolesterolemia con o sin enfermedad cardiovascular establecida.

Resultados

En pacientes que nunca han tomado estatina, la adición de estatina y ezetimiba en terapia combinada resulta en aproximadamente una reducción de colesterol LDL un 15% mayor en comparación con la reducción observada con la estatina en monoterapia a la misma dosis. Se ha observado una mejoría en la reducción del colesterol LDL del tratamiento combinado de estatina y ezetimiba en comparación con la conseguida al doblar la dosis de estatina (13-20%) y tras hacer el cambio de estatina en monoterapia a combinación de estatina y ezetimiba (11-15%).

El empleo de ambas terapias en combinación se basa en los distintos mecanismos de acción, que son complementarios: las estatinas inhiben el enzima HMG-CoA reductasa, lo que reduce la síntesis de colesterol, y ezetimiba inhibe la absorción del colesterol biliar y de la dieta en las vellosidades intestinales a través de interacción con la proteína Niemann-Pick C1 like1, por lo que disminuye el colesterol que llega al hígado.

Adherencia terapéutica

La terapia combinada mejora la adherencia terapéutica. La falta del efecto del tratamiento conlleva una mala evolución en la salud del paciente. Por eso, la idea de combinar fármacos con el objetivo de disminuir el número de comprimidos a tomar, puede ser una muy buena opción para los pacientes poco adherentes.

Esto cobra especial relevancia en prevención secundaria. Son pacientes que ya han sufrido un evento, por lo que se consideran de alto o muy alto riesgo. El curso subclínico de la enfermedad favorece la no adherencia terapéutica con el efecto deletéreo que ello puede tener, especialmente en este grupo de población. Habría que hacer un mayor esfuerzo si cabe, sobre esta situación en este grupo.

Pauta fija

Siempre que un paciente precise de ezetimiba, es preferente prescribirlo en combinación fija, con el objetivo de mejorar la adherencia.

Si se tienen en cuenta los resultados del estudio EXPLORER, la combinación de rosuvastatina con ezetimiba frente a la monoterapia con rosuvastatina consigue reducción del LDL de hasta un 65%, frente a un 35% con la monoterapia.

Las dosis más bajas de estatina producen menos efectos adversos, según se extrae del ensayo GRAVITY. Se toleran mejor y rosuvastatina tiene menos interacciones al no metabolizarse por el citocromo P450. Es más fácil de manejar.

Hipercolesterolemia familiar

El estudio MRS-ROZE se ha centrado en hipercolesterolemia familiar. En estos pacientes, al ser considerados de alto riesgo cardiovascular, es necesaria una combinación para llegar al objetivo de LDL marcado. Varía en función de la edad del paciente, menor de 130mg/dl en los niños y adultos jóvenes, menos de 100 en los adultos y menor de 70 en adultos con enfermedad coronaria o diabetes.

Por ello, hay que ser agresivo en el tratamiento, empezando con la combinación de estatina y ezetimiba directamente y en caso de que con esto no se llegue se deriva al especialista para que le añada un inhibidor de la PCSK9.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Enrique Duran Jiménez, Luis Latorre Rus, Manuel Ángel Jiménez Torres, Asuncion Gil López, Manuel Galán Sánchez y Vicente Berna Berna, del Hospital Universitario Reina Sofía, José Miguel Álvarez Cabo, Montserrat Rueda Cuadrado y Aurora Rivas Pérez, de Gijón y Patricia Pardo Martínez, Borja Souto Cainzos, José María Larrañaga Moreira, y Cayetana Barbeito Caamaña.