La adherencia terapéutica puede definirse como la medida en que el paciente asume las normas o consejos dados por el profesional sanitario, tanto desde el punto de vista de hábitos o estilo de vida recomendados como del propio tratamiento farmacológico prescrito. Así, las combinaciones fijas de hipolipemiantes son una buena opción para reducir los niveles de LDL en pacientes con dislipemia.

Los profesionales sanitarios, y especialmente los médicos de familia, deben conocer la falta de adherencia, detectarla y averiguar sus causas, así como tener recursos para poder intervenir eficazmente sobre ella.

La falta de adherencia terapéutica se asocia a una reducción en la posibilidad de alcanzar los objetivos terapéuticos, a un incremento en la morbimortalidad y en el número mayor de hospitalizaciones y urgencias, a una disminución de la calidad de vida del paciente y a un mayor coste sanitario.

En hipercolesterolemia, la falta de adherencia terapéutica tiene consecuencias negativas para la salud en todos los grupos de edad. Además, puede ocasionar que el médico valore inadecuadamente la efectividad real de esa medicación, lo que puede derivar en un aumento de la medicación prescrita, al añadir otros fármacos adicionales para alcanzar los objetivos de control e incrementar el gasto sanitario.

Diferencias

Hay que recordar que el cumplimiento terapéutico y la adherencia no son lo mismo. El cumplimiento es un número o porcentaje que indica cuántos pacientes siguen una determinada recomendación médica, y es parte de la adherencia terapéutica, que no solo implica el seguimiento de la recomendaciones médicas, sino también el grado de conocimiento que los pacientes tienen de su enfermedad, de los beneficios de seguir un determinado tratamiento y de las consecuencias de no seguirlo, es decir, el grado de implicación en el tratamiento.

Mejorar la adherencia debería ser una prioridad, por lo que la asociación de fármacos en combinaciones fijas debería realizarse lo antes posible, sobre todo, en el paciente polimedicado. En prevención secundaria, las combinaciones permiten asegurarse en gran medida la adherencia terapéutica, contribuyendo a un mejor control de la enfermedad. Ademá,s se reducen los costes de distribución y producción, y hacen más asequible el tratamiento.

Reducción del LDL

El grado de reducción de cLDL depende de la dosis y varía entre las diferentes estatinas. Un régimen de alta intensidad se define como la dosis de una estatina que, en promedio, reduce el cLDL en ≥50%. La terapia de intensidad es la dosis que se espera que reduzca el cLDL en un 30-50%. Hay que tener en cuenta que existe una variación interindividual en la reducción de cLDL con la misma dosis de fármaco, identificada en estudios clínicos con un cumplimiento deficiente, pero también explicada por causas genéticas. Las variaciones interindividuales en las respuestas a las estatinas justifican la monitorización de las respuestas al inicio de la terapia.

Entre los pacientes que no pueden tolerar la intensidad recomendada de una estatina debido a los efectos adversos o aquellos que no alcanzan su objetivo, se recomienda añadir un agente modificador de lípidos que no sea estatina a una a la dosis máxima tolerada.

La ezetimiba, añadida al tratamiento con estatinas, reduce los niveles de cLDL en un 21–27% adicional, en comparación con el placebo, en pacientes con hipercolesterolemia con o sin enfermedad cardiovascular establecida.

En pacientes sin tratamiento previo con estatinas, la terapia de combinación de ezetimiba y estatinas muestra una reducción de alrededor del 15% en el cLDL en comparación con las mismas estatinas y dosis en monoterapia.

Evidencia científica

En otros estudios, dicha combinación también ha mejorado las reducciones en los niveles de cLDL en comparación con la duplicación de la dosis de estatina (13-20%) y después de cambiar de monoterapia con estatina a ezetimiba y terapia de combinación con estatina (11-15%).

Si tenemos en cuenta las combinaciones con estatinas de alta potencia, como son la atorvastatina y rosuvastatina, y que la adición de ezetimiba en líneas generales consigue una reducción adicional del 20% de las cifras de cLDL, se puede esperar que las combinaciones fijas logren una reducción total de cLDL de entre el 60-70%.

La utilización de combinaciones fijas debería ser la norma para todos los pacientes, dado que no hay razones objetivas para defender lo contrario. El perfil de paciente en el que serían, si cabe, más recomendables, es un individuo joven, polimedicado y en el que el objetivo terapéutico sea la prevención primaria de eventos cardiovasculares.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Enrique Nieto Pol, José Fernández Benito, Julio Álvarez Fernández, Manuel Otero Mata, José Luis Vázquez Camino, Andrés Vizcaya Ramos, Francisco José Pedreira Martínez y Nicolás Carbone Gromas; Esther Mato Fondo, Yaquelin Sánchez Fernández, Jorge Rodríguez Garrido y Gonzalo Barge Caballero, de A Coruña, y Ramón Macia Pérez, María Lucía Alonso Marquiegui, Blanca Navarro Lacera y Óscar Llorian Fernández-Rivera, de Gijón.