La última guía de práctica clínica sobre el manejo de las dislipemias de la ESC/EAS indica que no se ha llegado a determinar un nivel umbral mínimo de cLDL para el cese o la aparición del riesgo cardiovascular, pero sugiere disminuirlo tanto como sea posible y sobre todo en pacientes con riesgo cardiovascular muy elevado. Dicha reducción se establece en un LDL 70mg/dl o una reducción > 50%

Para los pacientes con enfermedad coronaria establecida que sufren un síndrome coronario agudo proponen una actitud más agresiva que contempla  cLDL 70 mg/mL o disminución > 50%.

Hay que tener en cuenta que los pacientes con ictus presentan un elevado riesgo de posteriores episodios vasculares, incluyendo ictus recurrente e infarto agudo al miocardio. En estos pacientes se recomienda la utilización de estatinas junto con  ezetimiba. La estatina que ha demostrado disminuir más el LDL es la rosuvastatina en combinación con ezetimiba.

De hecho, las estatinas previenen eventos cardiometabólicos y enfermedades vasculares, entre ellas el ictus y mortalidad vascular.

Objetivos prioritarios

El tratamiento se establece con el objetivo de bajar de forma rápida el LDL, para disminuir el riesgo de producir eventos cardiovasculares.

En este contexto, es importante la protección del endotelio vascular, sobre todo controlar arterias cerebrales-carotidas y también las coronarias. En el control de  la hipercolesterolemia en este tipo de pacientes de alto riesgo se debe utilizar tratamiento de terapia hipolipemiante de alta intensidad.

El tratamiento de elección para un paciente con ictus se centrará en el objetivo de llegar a niveles de colesterol LDL bajos. Para lograrlo, se iniciará con rosuvastatina en dosis altas, si no se consigue, se cambia a un tratamiento con combinación con ezetimiba.

Combinación

La combinación de rosuvastatina 20mg/ ezetimiba 10mg permite llegar a las cifras objetivo con pocos efectos secundarios. En algunos casos se puede comenzar con rosuvastatina 10 o 20 mg e ir titulado si las cifras de c-LDL no están muy elevadas. La combinación rosuvastatina 10mg/ ezetimiba 10mg sin necesidad de subir a 20 mg rosuvastatina también hay que tenerla en cuenta.

Para los pacientes con ictus previo, el objetivo es alcanzar un cLDL <70 mg/dl, que es aplicable a los que basalmente tengan un cLDL >135 mg/dl. De forma alternativa, y si el cLDL basal está entre 70 y 135 mg/dl, se debe obtener una reducción de al menos un 50%, lo que debe dar unos valores finales tras el tratamiento de 35-68 mg/dl.

Las guías admiten que en estos pacientes puedan alcanzarse valores de cLDL inferiores a 50 mg/dl.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General Mariella Cama, Belén Guala y Vanesa León, y Olga Arias, Joan Magem, Antonio Moya, Salvador Moix, Montserrat Garrido Pérez, Xavier Olive Ferre, Juan Fernando Fernández Moyano y Luis Fernando Segura Martínez.