Los hipolipemiantes son un grupo de fármacos que, con distintos mecanismos de acción, modifican las diferentes fracciones lipídicas mejorando su perfil y conduciendo a una reducción de los eventos cardiovasculares. Su empleo deber ir siempre acompañado de modificaciones de estilo de vida, para adquirir hábitos saludables, así como la valoración y el tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular.

El conocimiento adecuado de las características de los diferentes fármacos hipolipemiantes, de sus indicaciones, contraindicaciones y de sus efectos secundarios mejorará su empleo y la consecución de los objetivos lipídicos prefijados en el paciente. Identificar, valorar y educar adecuadamente al paciente susceptible de ser tratado con hipolipemiantes hará que el cumplimento terapéutico sea adecuado por parte del paciente, y más en un proceso muchas veces asintomático y que precisará de tratamiento durante el resto de su vida.

Entre los hipolipemiantes más utilizados están las estatinas, que son inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductasa (HMG-CoA reductasa). Esta enzima cataliza un paso esencial de la vía del mevalonato, la conversión de la HMG-CoA a mevalonato, que es un metabolito clave en la en la biosíntesis de colesterol.

La ezetimiba inhibe selectivamente la absorción intestinal del colesterol y de otros esteroles de origen vegetal relacionados. Actúa sobre el transportador de esterol (NPC1L1), responsable de la captación intestinal de colesterol y fitosteroles.

Los inhibidores del PCSK-9 son anticuerpos monoclonales, un tipo de proteína especializada, diseñada para fijarse a una sustancia diana del organismo, en este caso, bloquean la PCSK9, aumentando el número de receptores disponibles para ayudar a eliminar el colesterol y así reducirlo.

Los fibratos son sustancias químicas derivadas del ácido fíbrico (ácido clorofenoxiisobutírico). Actúan estimulando los receptores nucleares denominados receptores activados de proliferación de los peroxisomas (PPAR).

Por su parte, los secuestradores de ácido biliares funcionan evitando que el ácido biliar del estómago se absorba en la sangre. En consecuencia, su hígado necesita el colesterol de su sangre para producir más ácido biliar.

Los nutracéuticos son productos de alimenticio de origen natural, con distintas sustancias como la levadura roja, la berberina, los policosanoles, el ácido fólico, la coenzima Q10 o la astaxantina que actúan a distintos niveles ayudando a controlar el exceso de colesterol.

Evidencia científica

Existe diversa evidencia científica de todos estos hipolipemiantes. Las estatinas son baratas y eficaces. Como inconvenientes hay que citar sus posibles efectos secundarios, como puede ser el dolor muscular, cefaleas, anomalías en la función hepática, dolor abdominal, flatulencia, estreñimiento, diarrea, náuseas y vómitos.

Por su parte, ezetimiba tiene un efecto sinérgico con las estatinas. Se tolera muy bien y alguno de sus efectos secundarios son los trastornos gastrointestinales, cefalea, fatiga, mialgia.

Los fibratos son útiles en dislipemia mixta y síndrome metabólico. Hay que tener cuidado cuando se asocia a estatinas, ya que solo se puede combinar el fenofibrato. Entre sus efectos secundarios destacan los trastornos digestivos, erupción, prurito.

La eficacia de los inhibidores del PCSK-9 se traduce en reducciones importantes del LDL y son seguros, y su inconveniente es el precio.

Pautas combinadas

En el manejo del paciente con dislipemia, las combinaciones se emplean cuando no se consiguen los objetivos terapéuticos. De esta forma, se mejoran los resultados con dosis más bajas, por lo que se minimizan los efectos secundarios. El tratamiento combinado está indicado en pacientes con riesgo cardiovascular alto o muy alto que con el tratamiento tradicional no logran sus objetivos terapéuticos de cLDL.

Actualmente, están disponibles combinaciones de fármacos hipolipemiantes que son de especial interés en el tratamiento de los hipercolesterolemias. Las más usadas, dado su perfil de eficacia y de efectos adversos, son las de una estatina junto con ezetimiba. Con ellas se consiguen reducciones de hasta el 70% en el colesterol LDL sin apenas efectos secundarios, al contrario de lo que suele ocurrir cuando se emplean estatinas en monoterapia.

Prevención

La estrategia en prevención primaria debe tener como objetivo disminuir el riesgo cardiovascular, por lo que las modificaciones en el estilo de vida y los tratamientos deben dirigirse al conjunto de los factores de riesgo. En prevención secundaria existe amplia evidencia sobre la importancia de la reducción de las cifras de colesterol en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica.

Casos concretos

Las situaciones especiales que hay que destacar en el manejo de las dislipemias son las hipercolesterolemias familiares monogénicas, que por su alto riesgo el tratamiento hipolipemiante está indicado desde el diagnóstico (inicio de estatinas a partir de los 6-10 años). El tratamiento inicial es una estatina potente más ezetimiba y añadir antiPCSK9 si no se consiguen objetivos. Hay que hacer lipoaféresis en los casos homocigotos y administrar fibratos en la hipertrigliceridemia genética.

En pacientes de edad avanzada, hay un mayor riesgo de enfermedad coronaria. No obstante, hay pocos pacientes >75 en los ensayos, por lo que están infrarrepresentado. Por eso, tienen la misma indicación en prevención secundaria que en menores de 75 años. En cambio, hay poca evidencia de beneficio en prevención primaria en >75 años (IIb). Estos pacientes presentan un mayor riesgo de interacciones, por lo que es recomendable iniciar estatina a dosis bajas. Es mejor iniciar estatina a dosis bajas junto con ezetimiba en lugar de estatina a dosis altas en monoterapia.

Por su parte, en pacientes diabéticos, las estatinas producen un aumento del riesgo de desarrollo de diabetes aunque pese a ello se mantiene el efecto beneficioso en prevención cardiovascular. Por eso, ezetimiba parece, particularmente, eficaz en estos pacientes.

En los pacientes de alto riesgo cardiovascular, la combinación estatina y ezetimiba está indicada en los que no están en diálisis y no se recomienda el inicio de estatinas en el paciente en diálisis, aunque no hay evidencia concluyente de su beneficio. En este grupo es importante ajustar dosis de estatina, mientras  ezetimiba es seguro y no requiere ajuste de dosis.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Cardiología Miguel del Castillo Orive, Mª Jesús Esteban Sastre, Eduardo González Ferrer y Ana García Martin, de Madrid; Basilio Martinez Mora, del Hospital Juan Ramón Jiménez;  y los médicos de Familia Manuel Carrascal Corrales y Javier López González , del Centro de Salud Cartaya, y Jose Luis Cuadri Montiel, del Centro de Salud Rociana, y Matías Mir Montejano y Estela Garrido Álvarez, de Madrid.