Las comorbilidades marcan el paso a la doble terapia en el diabético tipo 2

A los tres meses de haber iniciado monoterapia sin conseguir un buen control de la Hba1C a pesar de cambiar estilos de vida del paciente y haber prescrito metformina está indicado añadir un segundo ADO o bien si la Hbac1 es mayor o igual a 8% se puede añadir un tercer ADO o insulinizar. A la hora de instaurar la doble terapia hay que tener en cuenta las comorbilidades asociadas así como la edad. Se inicia doble terapia cuando el paciente presenta cifras por encima de 150mgrs/dl de glucemia o Hba1c superior a 7,5% y sobrepeso. También hay que contar con el 30% de los pacientes que no responden suficientemente a la monoterapia. En cuanto a la mejor asociación, debido a relación coste, es la sulfonilurea con metformina, ya que cumple las dos premisas del tratamiento básico que se dan en la diabetes tipo 2: menor secreción de insulina y aumento de la resistencia a la acción de ésta. Pero para prevenir hipoglucemias graves y no graves, y aunque sea ligeramente mayor el coste, se puede optar por la asociación metformina e Inhibidores de la DPP-4. Por su parte, en pacientes con insuficiencia renal grave (filtrado glomerular menor de 30 ml/min) dado que existe contraindicación para el uso de la metformina, las sulfonilureas, los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (SGILT-2) y los agonistas de los receptores de la GLP1, el fármaco de primera elección sería un inhibidor de la DPP-4. En pacientes con una edad superior a los 75 años o en el paciente frágil debido a que en este grupo existe un riesgo elevado de hipoglucemia, es preferible utilizar un inhibidor de la DPP-4 en el segundo escalón. Además, se debe prestar especial atención a una posible alteración de la función renal dada su elevada frecuencia. Pluripatologías En el paciente anciano con comorbilidades hay que cuidar la medicación escogida, pues es un grupo pluripatológico y con riesgo de interacciones al poder tener insuficiencia renal. No se pueden olvidar las posibles hipoglucemias. Por eso, se han ido cambiando las sulfonilureas a los IDPP-4, al tener menos efectos secundarios y más beneficios en el paciente frágil. Por su parte, en el paciente joven mal cumplidor es importante preservar las células beta del páncreas, por lo que se deben evitar secretagogos. Y es que la combinación de metformina e IDPP-4 es más segura que con sulfonilureas. Todas las Guías de Práctica Clínica recomiendan empezar el tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2 con metformina. En el segundo escalón, cuando el tratamiento falla, las recomendaciones cambian dependiendo de las características del paciente y de consideraciones de coste-efectividad. Así las GPC como la del Ministerio de Sanidad o la NICE 2009 de UK recomiendan a las sulfonilureas como la primera opción a la hora de utilizar un antidiabético oral junto con metformina, siempre que no estén contraindicados. En caso de riesgo de hipoglucemias se utilizarían los IDPP-4 o las glitazonas. Las sulfonilureas son la combinación clásica en el segundo escalón, pero tienen el riesgo de hipoglucemias y aumento de peso. Novedades farmacológicas En los nuevos tratamientos se emplean los IDPP4 como segundo escalón y los tratamientos con la combinación de sulfonilureas más metformina y solo se cambia cuando cuando el paciente no está controlado o es un paciente donde es riesgo de hipoglucemia y sus complicaciones requieren el cambio a una terapia más segura. Las sulfonilureas tienen la ventaja de que algunas pueden usarse una vez al día; llevan empleándose mucho tiempo, por lo que están muy estudiadas. Son más potentes y baratas. Sin embargo, el aumento de peso y, sobre todo, las hipoglucemias son dos inconvenientes muy importantes. Por eso, se prefiere optar por los iDPP4 son más seguros, no aumentan de peso ni producen hipoglucemias. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina Familia Alicia Montes Solís, Mª Luisa Rornero García, Caridad Carrascosa Salmoral, José Ángel Ríos Sierra y Ángel Luis Sáez Fernández, de Madrid; Marta Ramírez Ariza, del Centro de Salud Cerro del Aire Majadahonda; Olga Guzmán Sierra y Carmen Villar Vailano, del Centro de Salud Collado Villalba Estación. Familia.C.S Collado Villalba Estación, Villalba; Antonio García Ontiveros, del Centro de Salud Collado Villalba Pueblo y Manuel Francisco Gil Bergua, de la Clínica Los Belgas, Collado Villalba; Matías Mir Montejano, Julia Calleja Cuadrado y Paola Tovar García, de Madrid; los médicos generales Miguel Montagud Moncho, Rafael Espluges Sisternes, Alejandro Galiana Álvarez, Rafael Alberola Fortuño, Vicente Martín Jordan y María José Ros Chiralt, del Centro de Salud Onteniente II, y los médicos de Atención Primaria Mª José Suero Jiménez, Ernesto José Codorniu Casado, Eduardo Antolín Sáez, Ana Laura Lafraya Puente y Ana Mª Gómez Sánchez, del Centro de Salud Panaderas.