La recomendaciones actuales en el tratamiento de la hiperlipemia pasan por tener el colesterol LDL cuanto más bajo mejor. El eje de la Guía Europea para el tratamiento de las dislipemias 2019 es que el colesterol LDL debería ser bajado tanto como sea posible, si lo que se busca es prevenir eventos cardiovasculares.

De esta forma, en pacientes de muy alto riesgo, la nueva meta es reducir el colesterol LDL por debajo de 55 mg/dl, a la vez que para individuos de alto riesgo, se ha fijado el objetivo en menos de 70 mg/dl.

Redefinir el riesgo

Un aspecto importante es la redefinición de niveles de riesgo.

Los pacientes de muy alto riesgo cardiovascular son los que tienen enfermedad cardiovascular crónica, diabetes con daño de órgano diana, hipercolesterolemia familiar, enfermedad renal crónica grave y pacientes con síndromes coronarios agudos.

Todos son considerados como de muy alto riesgo de recurrencia de eventos cardiovasculares.

Dosis fijas

Sin duda, teniendo en cuenta los objetivos fijados, hay que recurrir de entrada a tratar a estos pacientes con estatinas de alta potencia y de no alcanzarse dichos objetivos con estatinas en la máxima dosis tolerada posible, la adición de ezetimibe y, posteriormente, de un inhibidor de PCSK9, es lo indicado.

Menos efectos adversos

Las combinaciones a dosis fijas de estatinas más ezetimibe disponibles no aumentan los efectos adversos propios de la estatina combinada. En cambio, un aumento de dosis de estatina con el fin terapéutico de alcanzar objetivos de colesterol LDL, colesterol total o niveles de triglicéridos sí aumenta el riesgo de efectos adversos propios de la estatina al ser esta altamente dosis dependiente.

Dentro del grupo de las estatinas hay diferentes subgrupos. Las más utilizadas en la práctica clínica por su relación riesgo/beneficio son la rosuvastatina, atorvastatina y pitavastatina por su alta potencia a dosis media-máxima y, por otra parte, la simvastatina y pravastatina con una potencia moderada a dosis máxima en pacientes de alto riesgo cardiovascular.

Evidencia dosis fijas

Los estudios SATURN, ASTEROID, EXPLORER, REVERSAL, GRAVITY han demostrado cómo las estatinas de alta potencia solas o asociadas a ezetimibe, comparadas entre sí, alcanzan los porcentajes máximos de reducción de colesterol LDL, detienen la progresión de la placa de ateroma y descienden el porcentaje de volumen de placa de forma similar.

En relación con rosuvastatina, el estudio EXPLORER demostró la superioridad de la combinación con ezetimibe frente al uso de rosuvastatina en monoterapia observándose una reducción del colesterol LDL de hasta el 70% frente a la reducción del 57% en los tratados con monoterapia.

En el ensayo GRAVITY, se compararon dosis 10 y 20 mg de rosuvastatina frente a las dosis más altas de simvastatina (40 y 80 mg), añadiendo en todos los casos ezetimiba. Los pacientes con una mayor reducción del colesterol LDL fueron los pacientes con la combinación de rosuvastatina 20 mg y ezetimiba 10 mg.

Peculiaridades

La aparición de los inhibidores de la PCSK9 está suponiendo una revolución para el tratamiento hipolipemiante. Hay que tener en cuenta que se trata de fármacos con restricciones en la financiación y sometidos a protocolos de prescripción que obligan a utilizar estatinas a máximas dosis toleradas asociadas o no a ezetimiba.

La prescripción de inhibidores de PCSK9 debería contar como paso previo el uso de rosuvastatina, siendo esta la estatina de mayor potencia disponible.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores José Luis Cidra Gordillo, Rafael Antonio Rojas Moreno, José Manuel Cabezón Pons, Fernando Durán Jiménez, Carmen Vela González, Eugenio Dávila Dávila, Enrique Gordillo Higuero, Jesús Manuel Rubio Jiménez y Diego Muñoz López, de Badajoz; los médicos de Familia Francisco Javier Martínez Cabrera, Mª Soledad Oliva Ruiz y Salvador Aguilar Pérez, del Centro de Salud Novelda, y Alberto Acosta Prados, Carmen Sánchez Jodar, Eva Mª Gil Rabanaque y Joaquín Ferrandiz Miquel, del Centro de Salud La Fábrica, en Alcoy.