El tratamiento con estatinas es el indicado en el inicio para conseguir las cifras objetivo de LDL. En función del riesgo cardiovascular, se comienza por una dosis de estatina y se va doblando, o bien se cambia a otra estatina de mayor potencia y se va doblando la dosis hasta alcanzar la cifra objetivo de LDL. Existe evidencia científica de que doblar la dosis de estatina hace que se reduzca un 6% el LDL.

En los pacientes de alto riesgo, como los diabéticos o los que tienen hipercolesterolemia, las guías ESC/EAS 2019 recomiendan que si después de iniciar el tratamiento con estatinas y no alcanzar la cifra objetivo, y teniendo en cuenta la regla del 6, es mejor optar por asociar ezetimiba. Esta combinación ofrece una alta eficacia, seguridad en lo relativo a los efectos adversos, especialmente la combinación rosuvastatina/ezetimiba. De hecho, existe la combinación rosuvastatina/ezetimiba en un solo comprimido, lo que facilita la adherencia al tratamiento diario.

Combinación potente de estatinas

Y es que probablemente la rosuvastatina es la estatina más potente en reducción de LDL y más segura, incluso a la dosis más alta. Con la combinación rosuvastatina y ezetimiba en un comprimido se consigue una reducción adicional a la de la dosis de rosuvastatina de un 15 a 20% que aporta ezetimiba. De esta manera, se puede alcanzar antes las cifras objetivo en la mayoría de pacientes, especialmente los de alto riesgo cardiovascular.

Este beneficio mayor en términos numéricos en reducción de LDL de las combinaciones de fármacos se debe a la asociación de varios mecanismos fisiopatológicos para el control lipídico, con varias dianas biológicas, lo que disminuye los potenciales efectos adversos.

Riesgo cardiovascular

En este contexto hay que tener presente el riesgo cardiovascular. Es la probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular en un determinado periodo, generalmente 5 años o más, frecuentemente 10 años.

Las enfermedades cardiovasculares comprendidas dentro de este concepto son la cerebrovascular y la cardiopatía isquémica. La claudicación intermitente no se suele incluir para calcular el riesgo cardiovascular.

El riesgo cardiovascular solo se debe calcular cuando no exista una enfermedad cardiovascular, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular o claudicación intermitente; la presencia de una de estas afecciones ya lleva aparejado por definición un riesgo elevado.

Cálculo del riesgo

De hecho, en el cálculo del riesgo cardiovascular se incluyen dos componentes distintos. Por un lado, manifestaciones de la ECV, como la mortalidad cardiovascular, las complicaciones cardiovasculares letales y no letales, las cardio-isquémicas, las cerebrovasculares u otras. Por otro, puede ser variable el lapso utilizado para el cómputo, como son 10 años (lo más habitual), 20 años o toda la vida.

Otros FRCV que se asocian a un mayor riesgo de ECV son el colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (CHDL) bajo y los triglicéridos altos, como expresión de partículas LDL pequeñas y densas, componente habitual del denominado síndrome metabólico (junto con la presión arterial y la glucemia elevadas, y la obesidad abdominal), que confiere un mayor riesgo cardiovascular (RCV) y de desarrollar DM.

Las principales utilidades del cálculo del riesgo cardiovascular son el establecimiento de prioridades en prevención cardiovascular y, fundamentalmente, establecer la indicación del tratamiento con fármacos hipolipemiantes o antihipertensivos.

Estratificación del riesgo

La guía de AHA/ACC aporta un cambio en el paradigma de tratamiento de la dislipemia. La estimación del riesgo propuesta por la guía AHA/ACC sobrestima el riesgo y el número de personas que necesitarían tratamiento, especialmente en población mediterránea. No obstante, el LDL es la lipoproteína fundamental para el diagnóstico de la dislipemia y la estimación del riesgo cardiovascular.

Pese a ser conocido el riesgo de sufrir un evento cardiovascular de los pacientes con enfermedad coronaria establecida y mal control lipídico, se sigue fallando en lograr el objetivo de colesterol LDL (CLDL). La guía europea de práctica clínica de 2016 sobre el tratamiento de las dislipemias establece para las personas con riesgo muy alto, enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus con proteinuria o con un factor de riesgo mayor, enfermedad renal crónica grave o un score igual o superior al 10%, un objetivo de LDL inferior a 70 mg/dl o una reducción igual o superior al 50% si el valor basal se encuentra entre 70 y 135 mg/dl.

Recomendaciones

Para alcanzar el objetivo, se recomienda el uso de una estatina a la dosis máxima recomendada o tolerada.

Si no se alcanza el objetivo con la dosis máxima tolerada o ante una limitación de seguridad por intolerancia al fármaco o por aparición de efectos secundarios, se debe optar por la terapia combinada.

En situaciones de difícil control, ligadas a un elevado riesgo de enfermedad cardiovascular prematura, como la hipercolesterolemia familiar heterocigótica, en cuanto se tenga el diagnóstico, se debe iniciar la pauta con estatinas de alta intensidad, que en la mayoría de los casos se debe combinar con ezetimiba para conseguir el objetivo.

Pauta combinada de estatinas

La guía también establece el empleo de la terapia combinada en pacientes tras SCA si no se ha conseguido el objetivo con dosis máximas toleradas de estatinas.

De esa forma, la terapia combinada con estatinas y ezetimiba es efectiva teniendo en cuenta los mecanismos de acción complementarios y consigue reducciones sustanciales de LDL, sin aumentar los efectos secundarios. Su uso está indicado siempre que no se consiga el objetivo de cLDL, aparezcan efectos secundarios o interacciones con estatinas, tras un SCA y en la hipercolesterolemia familiar heterocigótica.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Endocrinología Luz Martínez González, Lucia Vera Pacheco y Manuel Romero Muñoz, del Centro de Salud Santa Rosa de Lima; los médicos de Familia Tania del Rocío Alvarez Balseca, Eusebio López Torrecillas y Julio Yelo García, Centro de Salud Cieza Este, el cardiólogo Carlos Arias Miranda, los médicos de familia Juan Manuel Rodríguez Vergara, Luis Suarez Vázquez, David Díaz Sese, Santiago Tinaquero Cruz, Juana Arroyo Córdoba, los cardiólogos Rafael Campos Arjona y José Raul López Salguero, del Hospital de Antequera, y el médico de Familia Francisco Fernández García, de la Clinica Vithas; David Galloso Santana, José Luis Cuadri Montiel e Inmaculada Ortega Marín, de Huelva, y Laia Bes, J. Manuel Casermeiro y Enric Grau.