Las características principales del paciente anciano polimedicado son las interacciones, por lo que es fundamental el control de la función renal tanto desde el punto de vista como anciano y como diabético. El paciente anciano polimedicado presenta un grado de cumplimiento o incumplimiento terapéutico en función del apoyo que tenga de los familiares o de su situación personal y familiar. Son pacientes que presentan elevada comorbilidad, presencia de síndromes geriátricos y alta prevalencia de polifarmacia, lo que favorece el desarrollo de interacciones farmacológicas, situaciones de dependencia y aislamiento social, alto riesgo de hipoglucemias, problemas nutricionales y cambios de su composición corporal.

A pesar de que son pacientes ancianos son heterogéneos, la soledad, la dependencia, el aislamiento social, la pérdida de la  capacidad intelectual y de la memoria, los despistes, los problemas nutricionales y los cambios de composición corporal son elementos a tener en cuenta. Así, la existencia de múltiples patologías, con la consiguiente polimedicación que favorece las interacciones farmacológicas, la complejidad de la pauta posológica, la presencia de síndromes geriátricos y de depresión, caídas, incontinencia urinaria, trastornos del sueño, dolor persistente y deterioro cognitivo son factores que dificultan la adherencia a los tratamientos. El paciente anciano polimedicado quiere estar seguro de que su médico conoce su medicación crónica y que le asegure en que no se van a producir interacciones.

En líneas generales, el perfil de paciente con un alto grado de incumplimiento es el de una mujer de unos 75 años de edad, que vive acompañada de su marido, de nivel socioeconómico medio, con bajo nivel educativo, independiente para las actividades de la vida diaria, sin deterioro cognitivo, con elevada prevalencia de problemas de soledad, ansiedad y depresión, gran consumo de fármacos y con una alta incidencia de errores en la toma de la medicación.

Preguntas no directas

Y es que el incumplimiento es un fenómeno complejo, donde hay que contemplar muchas las variables: las derivadas del médico, del enfermo, de la relación médico-paciente, del régimen terapéutico,… Hay una circunstancia frecuente en las consultas de atención primaria programadas de pacientes con enfermedades crónicas, en las consultas de enfermería e incluso en las consultas especializadas, que está también relacionada con el incumplimiento, que es la falta de asistencia a las citas programadas. Hay un grupo de preguntas que pueden ayudar a saber si el paciente es o no  cumplidor y son las preguntas no directas, como ¿se olvida alguna vez de tornar la medicación?, ¿a qué hora suele tomar la medicación?, ¿la toma siempre a la misma hora?… Si la medicación le dura más de la cuenta, es un síntoma de incumplimiento. Hay que tener en cuenta también que, aunque es un porcentaje bajo, hay pacientes que cumplen con la medicación unos días antes de ir al médico. Pero la mejora del cumplimiento a largo plazo sólo se logrará con una buena educación sanitaría, para qué sea eficaz tiene que realizarse de forma regular y continuada.

Otro aspecto importante es que el tratamiento sea lo más sencillo y lo menos molesto posible para el paciente en cuanto a efectos secundarios. La llamada a los pacientes que no asisten a las citas es también un método eficaz para ayudarles a seguir el régimen terapéutico prescrito. Además, en el paciente incumplidor es importante implicar a algún miembro de la familia.

Seguimiento individualizado

Los objetivos de control glucémico en personas de edad avanzada se deben individualizar, con la realización de un análisis de riesgo-beneficio del tratamiento antidiabético, basado en el estado funcional y cognitivo del paciente, su comorbilidad, el riesgo de hipoglucemias, su capacidad de autocuidado y su expectativa y calidad de vida. Así, en ancianos con buena situación funcional y cognitiva, con una expectativa de vida suficiente para beneficiarse de un control glucémico adecuado y buena disponibilidad para asumir el tratamiento, se podría implantar un plan de educación diabetológica y los mismos objetivos de control glucémico que en los adultos más jóvenes, evitando el desarrollo de hipoglucemias.

Por el contrario, en pacientes más frágiles, con alto riesgo de hipoglucemias o con una esperanza de vida inferior a 5 años, como tienen mas posibilidades de sufrir efectos adversos graves, deben perseguirse objetivos menos estrictos, donde es aceptable una HbA1c del 7,5-8,5% con objetivo de evitar tanto las hipoglucemias como las complicaciones de las hiperglucemia.

Hay que recordar que los ancianos diabéticos son un grupo muy vulnerable, con condiciones y necesidades que requieren una mayor atención. Las limitaciones que provoca la enfermedad para mantener su autonomía o independencia funcional no les permite  tener la capacidad de realizar actividades de su vida diaria por sí solos. Por ese motivo, la familia constituye una parte fundamental en sus cuidados para mejorar el control de la enfermedad. El cumplimiento del tratamiento tiene mucha relación con la estructura familiar y el apoyo social. Por ese motivo, es importante que los familiares cuidadores tengan la mayor información y conocimiento sobre la patología. Hay que ser conscientes de que el adulto mayor necesita un trato especial para poder sobrellevar su enfermedad.

Así, el objetivo de HbA1 c debe individualizarse, consensuarse con el paciente y sus cuidadores. En todos los casos resulta una prioridad evitar las hipoglucemias, así como la hiperglucemia sintomáticas.

Vigilar la HTA

También hay que considerar que los síntomas de la hipertensión arterial surgen tardíamente, después de que algún órgano esté con grave lesión. En realidad, en estos casos, no son señales o síntomas de hipertensión, sino de las consecuencias de años de hipertensión no tratada adecuadamente, como, por ejemplo, síntomas de insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular o insuficiencia renal.

La repercusión es un mal control de la presión arterial y las consecuencias que se derivan a largo plazo. Por eso, es conveniente hacer pruebas complementarias: ECG, fondo de ojo, microalbuminuria,… incluso en pacientes que aparentemente están controlados porque ayudan a evitar posibles lesiones de órganos. En este contexto, la monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA) es una técnica que puede ayudar para conocer el control del paciente y para implicarle en el tratamiento.

Hay que tener en cuenta que el no cumplimiento terapéutico influye en un importante aumento del gasto sanitario de la administración, debido a las terapias y actuaciones hospitalarias. Así, se ofrecerá educación sanitaria individual oral y escrita de forma amplia, regular y continuada. Los pacientes serán incluidos en el programa de la consulta enfermería y serán citados a la consulta médica en visita programada. Además, recibirán una revista educacional donde se traten diferentes aspectos de la enfermedad y donde se les asignen tareas a realizar y que deban aportar periódicamente a sus profesionales sanitarios. Se les puede ofrecer la tarjeta de control y de automedición del cumplimiento de la medicación diseñada por el Grupo de Cumplimiento de la SEH-LELHA y se les recomendará la adquisición de contenedores de medicación o adquisición de relojes o alarmas que recuerden la hora de la toma.

Monodosis

Se utilizará la técnica de la entrevista clínica motivacional y se simplificará el tratamiento al máximo, con el empleo de antihipertensivos en monodosis, en combinación o en monoterapia. En el caso de toma de diferentes antihipertensivos o diferentes fármacos se administrarán de forma sincrónica, en el mismo horario.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria José Manuel Rodríguez Macia, Francisco Bacariza Piñón, Alberto Bravo Pereiro y Manuel Francisco Tarrio Tobar, del Centro de Salud López Mora, de Vigo; Ramón Suárez Prado, Jaime Escofet Comás, Francisco Bujalance Cañete, César Antonio Romero García,  Florencio Martín Hernández y Gerardo Iglesias Lobejón, del Centro de Salud Villagarcia de Arousa, en Pontevedra; los médicos de familia Antonio Rascón Fernández, Cecilio Garrido Marcos, Manuel Mazabel Flores,  Patricia Javierre Pérez, Nicolás Gamazo Matilla, del Centro de Salud José Aguado; Marisa Ruiz Macho, Alfredo Bellod Fernández,  José María Martínez Martínez, y la endocrinólogo María del Carmen Fernández López, de Logroño y los especialistas en Medicina General Fernando Álvarez-Franco Cañas, Clara Isabel Ordas Miguélez, María Teresa Villadangos Fernández y Enrique Castrillo Martínez, de León.