Las complicaciones diabéticas en el anciano pueden ser de muy diversa índole: neuropatías, afectación renal, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, accidentes cerebrovasculares, afectación ocular, afectación de miembros inferiores, incontinencia,… En Atención Primaria, la más frecuente es la hipoglucemia que en edades tan avanzadas tiene consecuencias muy graves. La longevidad de las personas determina que la insuficiencia renal sea cada vez más frecuente, si bien en la mayoría de pacientes no pasa de ser moderada, pero puede llegar a una prevalencia de entre un 10-20%. Si se tiene en cuenta que estos pacientes presentan mayor riesgo de mortalidad cardiovascular que de progresión renal, se  debería prestar atención a todos los factores intentando lograr un control óptimo de la glicemia, los lípidos y de la albuminuria.

A esto hay que añadir las dificultades para realizar ejercicio y seguir una dieta adecuada. Esta depende en gran medida en si el paciente vive solo o acompañado. Las principales carencias en la dieta del anciano son las relacionadas con su estado familiar y socioeconómico, por lo que hay que abordar el tratamiento de estos pacientes de una forma global.

En este contexto, los objetivos glucémicos se basan en HbA1c glicosiladas entre 7-8, tanto en ancianos con comorbilidades como en frágiles. Así, hay que prestar especial atención al control de los factores de riesgo cardiovascular.

En cuanto al ejercicio físico, es necesario adaptarlo a la situación de cada paciente, fomentando los ejercicios aeróbicos, como caminar; de flexibilidad, gimnasia, yoga, Pilates, y de equilibrio y resistencia, según los casos. En ancianos con capacidades funcionales y cognitivas conservadas, sin complicaciones ni comorbilidades importantes y buena expectativa de vida se recomienda un objetivo de HbA1c del 7,2–7,5%. En el anciano frágil, con discapacidades e importantes complicaciones y comorbilidades y una expectativa de vida corta, se debería ser menos estrictos.

Hipoglucemia

Otra gran complicación presente en los ancianos diabéticos es la hipoglucemia. Esta es frecuente a la vez que peligrosa, ya que muchas veces los pacientes presentan hipoglucemias tan agudas que conllevan la hospitalización y hasta la entrada en coma. De hecho, es una causa de mortalidad elevada en ancianos diabéticos mal controlados. La frecuencia de dichas complicaciones varía dependiendo de si es paciente anciano es diabético tipo 1 o 2 y alrededor de un 10-15 % de los ancianos las presentan o las han presentado alguna vez.

Así, hay que tener en cuenta que la proporción de pacientes ancianos que sufre hipoglucemias es difícil de valorar por falta de reconocimiento de los síntomas que son diferentes a los de la población adulta, en parte por falta de memoria y por síntomas atribuibles a otras causas. La población de más riesgo son los ancianos mayores de 80 años con deterioro funcional y cognitivo. Por eso, hay que prestar atención a los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento a la comorbilidad,  a la insuficiencia renal, a la polifarmacia e interacciones medicamentosa. Otro grupo de pacientes al que hay que prestar especial atención es a los que han tenido una hospitalización reciente o viven en residencias geriátricas.

La manera de detectar las hipoglucemias es por la clínica que presentan, disminución del estado cognitivo y sudoración profusa. A eso, se añade el malestar general y palidez cutánea. La hipoglucemia es una complicación a evitar por los efectos secundarios que conlleva en los ancianos, ya que puede llegar a producir la muerte.

En cuanto a la insuficiencia renal, se puede decir que el 44% de casos nuevos son producidos por la diabetes, a pesar de que esté bien controlada. Teniendo en cuenta que los cambios en el estado renal con la edad son progresivos y que la diabetes afecta a dicha función, el aumento de la esperanza de vida hace que cada vez haya más pacientes ancianos con enfermedad renal establecida.

No obstante, los ancianos diabéticos con insuficiencia renal moderada deben tener un ajuste terapéutico dependiendo de los objetivos de glicada. Pero hay que tener en cuenta que fármacos como la metformina, que se consideran de primera línea, están contraindicados en casos de afectación renal.

Farmacoterapia

Entre el arsenal terapéutico se cuenta, además de con la metformina, con los secretagogos, que son baratos y con amplia experiencia de uso. Su mayor inconveniente son las hipoglucemias, aunque también favorecen la ganancia de peso y su uso está limitado en la insuficiencia renal por el elevado riesgo de hipoglucemia. Otro grupo son los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina. linagliptina), que son muy bien tolerados y han demostrado eficacia y seguridad a corto plazo. No inducen hipoglucemias ni ganancia de peso, ni presentan interacciones medicamentosas significativas, lo que les convierte en una opción terapéutica muy atractiva para el tratamiento de la diabetes en el anciano. No requieren ajuste de dosis en pacientes de edad avanzada.

En resumen, hay que tener en cuenta que la población anciana es muy heterogénea, lo que hace imprescindible una valoración funcional integral del paciente para plantear unos objetivos terapéuticos individualizados. En pacientes ancianos con integridad funcional y cognitiva, y buena expectativa de vida, los objetivos de control glucémico deben ser similares a los de sujetos más jóvenes. Para los ancianos con deterioro funcional o cognitivo y con una esperanza de vida corta, el objetivo de control glucémico puede ser menos estricto. Asimismo, en todos los casos resulta prioritario evitar las hipoglucemias así como la hiperglucemia sintomática y es recomendable eliminar el consumo de tabaco. El plan terapéutico del paciente anciano con diabetes debe incluir recomendaciones individualizadas sobre dieta y ejercicio físico.

Indudablemente, se debe hacer un tratamiento individualizado de la diabetes en el paciente anciano, mediante un abordaje integral de la enfermedad diabética. Todas las medidas que se tomen deben ir encaminadas a mejorar la calidad de vida, mantener el estado funcional del paciente y evitar los efectos secundarios inherentes a la medicación, especialmente la hipoglucemias.

No hay que olvidar que en pacientes con insuficiencia renal se debe reducir a la mitad la metformina, cuando el filtrado glomerular esté entre 30-40 mi/min. En el caso de sea menor de 30 se suspenderá. El segundo escalón terapéutico serían los IDPP-4 o la ripaglinida. El paciente anciano por regla general es un paciente polimedicado que puede presentar interacciones, lo que favorece la mala adherencia terapéutica.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General Fernando Quiles Añón, Teresa Crespo Andrés, Vicente Gasull Molinera, Esther García Martínez, Javier Durán Dotras, del Centro de Salud Torrent; Joaquín Ferreres Ruiz, José María Lucas Borronat, Enrique Grajales Pardo, Isabel Lledo Fillol, Manuela García Bernal, de Mislata; Beatriz Camaró Zafra, María Isabel Matilla García, Pilar Senent Tobajas y Teresa Bono Espinosa, de Puerto de Sagunto, y los médicos de familia Herminio Martín Vallés, Helena María Navarro de San Andrés, Agustín Oliver Bañuls, María José Guijarro Sánchez, del Centro de Salud Alzira.