Establecer un marco legal para las acciones de coordinación y cooperación de las Administraciones públicas sanitarias, en el ejercicio de sus respectivas competencias, de modo que se garantice la equidad, la calidad y la participación social en el Sistema Nacional de Salud, así como la colaboración activa de dicho sistema en la reducción de las desigualdades de salud'. Éste es, según reza en el propio texto de la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, el objetivo y fin último de esta normativa impulsada por la todavía titular de Sanidad y aprobada por el Gobierno Popular el 28 de mayo de 2003.
Las nuevas normativas surgidas al amparo de la Ley de Cohesión están dando un nuevo sentido al mapa sanitario
Es pronto para decir si ha cumplido o no las expectativas para las que fue diseñada, lo cierto es que bajo su manto han nacido otras normativas legales que están dando un nuevo sentido al mapa sanitario y ofreciendo respuestas reales a las crecientes demandas planteadas tras la total descentralización del sistema. No, sin olvidar, que este escenario se ha visto cubierto de numerosos rostros nuevos en la dirección de diferentes Consejerías como consecuencia de las elecciones autonómicas y que, actualmente, constituyen el grueso del, también nuevo, Consejo Interterritorial.
En este sentido, el texto legal no sólo ha establecido nuevos conceptos y novedades regulatorias, sino que ha introducido una serie de cambios en el sistema definidos en seis ámbitos claros de colaboración entre las diferentes Administraciones sanitarias en los que se ha trabajado intensamente el pasado año. Tales campos son: las prestaciones sanitarias, la farmacia, las profesiones sanitarias, la investigación, el sistema de información y la calidad del sistema sanitario.
La ministra de Sanidad ha reconocido, en más de una ocasión, que la Ley de Cohesión es fruto de todos los Grupos de la Cámara parlamentaria
Asimismo, ha dotado al sistema de una serie de instrumentos con los que poder abordar, todos los Gobiernos conjuntamente, las crecientes necesidades del Sistema. Para ello, la Ley ha dado lugar a la creación o potenciación de diversos órganos especializados en los que participan directamente las comunidades autónomas: la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, la Agencia de Evaluación de Tecnologías, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, la Comisión de Recursos Humanos, la Comisión Asesora de Investigación en Salud, el Instituto de Salud Carlos III, el Instituto de Información Sanitaria, y el Observatorio del SNS.
Pero lo más relevante es el talante de consenso que se ha respirado durante el trámite parlamentario de dicho texto. En palabras de la ministra de Sanidad: 'éste es un proyecto fruto de todos los grupos de la Cámara y viene a revalidar los preceptos de las normas vigentes, especialmente los recogidos en la Ley General de Sanidad. Con ella todos ganaremos: ciudadanos, profesionales y comunidades autónomas'. Sin duda alguna, se trata de un enorme esfuerzo del Gobierno Popular haber establecido un diálogo tan fluido y una buena disposición a la hora de buscar el consenso político en la redacción de la Ley, señalan numerosas fuentes consultadas.
Incluso, la principal portavoz en materia sanitaria del Partido Socialista Obrero Español (PSOE), Consuelo Rumí, secretaria de Asuntos Sociales y Políticas Migratorias, dice de esta normativa que 'la valoración general es buena' y se sienten razonablemente satisfechos. 'Desde el primer momento transmitimos a la ministra que era una Ley importante, llegada con mucho retraso, puesto que se debería haber puesto en marcha tras el proceso transferencial, pero que estabamos contentos por su entrada en vigor y por el consenso que se buscó para su aprobación. Es cierto que el primer texto que se nos presentó tenía muchas deficiencias pero hicimos un importante trabajo de adecuación que lo mejoró mucho', según palabras de Rumí.
Prestaciones sanitarias
Documento que, una vez terminado, recalca en todos sus artículos el firme propósito de mantener y garantizar la equidad, la calidad y la participación social en el SNS, 'entendido éste, en los términos de la Ley General de Sanidad, como el conjunto de los servicios de Salud de la Administración estatal y de las comunidades autónomas', según el texto.
Así, entre las principales líneas que vertebran la Ley, está la regulación de la ordenación de las prestaciones. Por tanto, se define el catálogo de prestaciones como el conjunto de servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores y de promoción de la salud dirigidos a los ciudadanos. Pero no es tan fácil que haya las mismas prestaciones en todos los sitios, motivo de discrepancias entre CC.AA., por lo que en la Ley de Cohesión se establece que las prestaciones incluidas en el catálogo se hacen efectivas a través de la cartera de servicios.
'El progreso y las prestaciones no pueden ser exclusivos de una parte de la sociedad. Así, un antiguo aforismo dice que no puede haber salud si no existe ética. La ética pública pasa por la gestión adecuada de los recursos sanitarios. La Ley de Cohesión es una oportunidad extraordinaria para armonizar todo el SNS y creo que esa es su principal virtud. Los desequilibrios territoriales generan agravios comparativos que sólo conducen a retrocesos en los niveles de salud y bienestar. El texto es una buena ocasión para participar en la modernización de la Sanidad que el entorno, siempre cambiante, nos exige', tal como expone José María Hernández Cochón, consejero de Sanidad de la Xunta de Galicia.
Uno de los instrumentos que contempla esta normativa a fin de intentar garantizar la equidad de las prestaciones es la creación de los planes integrales de salud para actuar sobre las principales enfermedades que afectan a la población española y que suponen una carga especial para la sociedad. Estos proyectos se van a ir implementando en cada una de las regiones pero con unos criterios comunes de actuación que determinen los estándares mínimos y los modelos básicos de atención sanitaria efectiva en las patologías más prevalentes.
Para el director general de Planificación Sanitaria, Lluis Bohígas, 'estos proyectos significarán la puesta en común de las buenas prácticas entre la Administración central, las Sociedades Científicas y las comunidades autónomas que no deberán verlo como una injerencia en su actuación sino como una forma de retomar el viejo Plan Integral de Salud que nunca se acabó'. El primer plan de estas características que se ha puesto en marcha y que ha abierto las puertas a los siguientes es el Plan Integral de Cardiopatía Isquémica (PICI), dirigido por el profesor Alfonso Castro Beiras, coordinador del Área del Corazón del Complejo Hospitalario Juan Canalejo, de La Coruña, y que ya está en fase de implantación autonómica.
El segundo plan, el Integral de Cáncer, aprobado en mayo del pasado año y a cuyo frente está el doctor Eduardo Díaz Rubio, jefe de Oncología del Hospital Clínico de Madrid, aúna todos los esfuerzos preventivos y asistenciales de todo el SNS contra esta dolencia. Para la financiación de estos dos primeros planes, Sanidad estimó, en su día, un montante de 11 millones de euros, cantidad que Bohígas tildó de suficiente para que salgan adelante.
En esta normativa, objeto de analisis, se establece que las prestaciones incluidas en el Catálogo se harán efectivas a través de la cartera de servicios
'Estos planes, -según Díaz Rubio- van a constituir el marco global de actuación para que cada Servicio de Salud los ponga en marcha pero, en ningún caso, van a ir en contra de otros planes de salud que ya estén funcionando en las diferentes regiones. Se trata de establecer unos estándares que luego desarrollan, con sus características específicas de cada zona, los propios profesionales'.
Las dos grandes Leyes para
las profesiones sanitarias
Precisamente, uno de los grandes éxitos, en parte derivado de la Ley de Cohesión y Calidad, ha sido el desarrollo y final aprobación de las dos grande normativas que van a poner orden en el nuevo escenario en el que han de moverse los profesionales sanitarios: el Estatuto Marco (EM) y la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS). En ambos textos, llegar al consenso ni fue tan fácil ni hubo tan buena disposición como ocurrió con la de Cohesión, sin embargo, el tesón y empeño de la ministra fueron decisivos para que ambas culminaran el proceso bicameral y acabaron obteniendo la aprobación final por parte del Congreso de los Diputados.
Según Jaume Aubía, director de Recursos Humanos del Ministerio de Sanidad, '2003 podría ser recordado como el año en que, en nuestro país, se empezaron a poner las bases de una nueva política de recursos humanos en Sanidad, y cuando se pudieron empezar a tender las demandas y necesidades tan esperadas', indicó.
Pendiente desde hace 17 años y con 28 borradores a sus espaldas, el Estatuto Marco llegó al final del trámite el 27 de noviembre de 2003 para convertirse en una Ley básica de mínimos que afecta a más de 600.000 profesionales que prestan sus servicios en el Sistema público. 'Con la aprobación del Estatuto se ha dado seguridad jurídica a los profesionales y a los gestores. Una seguridad que las normas estatutarias vigentes, pre constitucionales y dispersas, no lograban', matiza Aubía. 'Así este texto, -continúa- garantiza la movilidad de los profesionales, el derecho a la carrera profesional y la participación social en los procesos de desarrollo normativo'.
Con el Estatuto Marco en la mano, se dispone de una norma que recoge viejas demandas de los profesionales, aunque éstos mantienen ciertas reservas respecto a su contenido. Así, el Estatuto Marco reconoce una jornada especial de carácter voluntario que no podrá superar las 150 horas anuales con un descanso semanal ininterrumpido. Además, contempla la transposición de la Directiva europea que regula la jornada laboral de 48 horas como máximo. También fija las retribuciones básicas y deja a las autonomías la potestad de fijar las cuantías de las complementarias. También corresponderá a las Administraciones autonómicas definir las categorías profesionales.
Sin embargo, tanto los Colegios profesionales como los sindicatos, en especial la Confederación Española de Sindicatos Médicos (CESM), han mostrado su descontento con el documento definitivo, ya que lo consideran perjudicial y regresivo para los trabajadores. En cualquier caso, esta normativa, junto con la LOPS, abre un nuevo panorama laboral para todos los profesionales sanitarios.
Por su parte, la Ley de Ordenación de las Profesiones regula, como su propio nombre indica, la carrera profesional, tanto del sector público como del privado, con cuatro grados diferentes que tendrán que estar implantados antes de cuatro años. Pero lo más importante, según los responsables ministeriales, es la inclusión de la motivación del profesional y el reconocimiento personal de los mismos, contemplados en la norma. Aprobada, no sin pocas reticencias y discusiones parlamentarias, a primeros de noviembre, la LOPS pretende garantizar que todos los profesionales ejerzan su trabajo con la capacidad y los conocimientos necesarios y suficientes, así como que tengan una recompensa adecuada a su labor.
Otro aspecto que toca es la elaboración de un registro de profesionales que también ha dado lugar a ciertas críticas políticas y sindicales, ya que se ha otorgado la responsabilidad de la recopilación de los datos a los Colegios profesionales. Por contra, lo que más aplausos ha generado ha sido la inclusión de la obligatoriedad de una formación continuada, existente y no reconocida en la mayoría de los casos.
Fomentar la investigación
Por otro lado, incentivar la investigación en nuestro país ha constituido una de las preocupaciones constantes del actual Ministerio de Sanidad. Así, ya en la Ley de Cohesión se contempló la elaboración de un Plan Nacional de I+D+i que va a ser el eje que marque el paso de las iniciativas que se vayan desarrollando en esta materia.
Asimismo, se han creado las redes temáticas de investigación para las patologías más prevalentes que aglutinan a miles de científicos de toda España en las áreas de Infecciosas, Neurología, Salud Pública y Oncología. La primera de ellas que aún no ha logrado despegar por problemas presupuestarios es la red Centro de Investigación de Enfermedades Neurológicas, conocida como red CIEN. Basta recordar el cálculo estimado por el presidente de la Sociedad Española de Neurociencias, Justo García de Yébenes, al conocer los cuatro millones de euros designados para el año 2003, que fue de una inversión diez veces superior para funcionar. La reacción ministerial no se ha hecho esperar y se ha asegurado una mayor inversión para la investigación neurológica.
Volviendo al Plan de I+D+i, su redacción recoge como prioridad la necesidad de realizar investigaciones en el área de la Biomedicina, siendo la investigación básica la más potenciada, al tiempo, que se refuerza el seguimiento y evaluación de los proyectos. En este sentido, el Plan Nacional de Investigación contempla la Iniciativa Sectorial de Investigación en Salud cuyo objetivo primordial es la coordinación de la investigación biomédica en España más allá de lo que han conseguido las redes temáticas y la creación de centros estatales de referencia que ofrezcan servicio a todo el SNS.
En este ámbito, la Ley de Cohesión también establece la creación de una Comisión Asesora de Investigación en Salud, con representación administrativa paritaria que ha de ofrecer un cauce para la colaboración entre el Gobierno central, la Universidad, los centros de investigación y la industria para aprovechar la sinergia de la investigación biomédica.
En una segunda parte del capítulo destinado a la investigación, la norma se ocupa de un órgano ya existente y que es el centro de la investigación pública española: el Instituto de Salud Carlos III. Para ello, define y precisa sus funciones encomendándole la planificación de la investigación, distribución de los recursos para la misma, difusión y transparencia de resultados, y desarrollos de programas específicos de investigación, entre otras.
Pero para que todos los apartados dibujados en la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema puedan llevarse a la práctica y sean factibles, la normativa también establece la creación de ocho instrumentos, todos ellos repartidos en las diferentes líneas de actuación que contempla la Ley, que puedan tomar las decisiones que corresponde asumir conjuntamente a la Sanidad central y a la autonómica. Sólo resta decir que la calidad y la información interautonómica son consideradas en la normativa como dos prioridades sin las cuales el resto de los pilares nunca pueden funcionar.
El nuevo y conflictivo Consejo Interterritorial
La Ley de Cohesión, además de establecer el nuevo marco de actuación, ha configurado un nuevo órgano, viejo en su concepción pero muy novedoso en su constitución y funcionamiento, lo que ha provocado no pocos problemas en el desarrollo de la normativa por las divergencias entre las diferentes autonomías.
Así, el nuevo texto ha reformado completamente la composición del Consejo Interterritorial (CI) que ha pasado de tener una representación paritaria a aglutinar con voz y voto a las 17 Comunidades Autónomas más el Ministerio de Sanidad. Pero también ha modificado sus funciones puesto que es el encargado de emitir informes, dictámenes y recomendaciones sobre la práctica totalidad de los asuntos sanitarios de ámbito nacional.
La tensión entre las CC.AA. y el Ministerio de Sanidad en el nuevo CI ha venido provocada por tradicionales desencuentros iniciados, la mayoría de las veces, por el consabido, y siempre creciente, gasto farmacéutico y la financiación de la implementación de los requerimientos de la norma. No en vano, en la fase de enmiendas de la Ley se modificó el documento para añadir que cada nueva prestación vendría acompañada de una memoria económica que sería elevada al Consejo de Política Fiscal y Financiera encargado, a su vez, de dictaminar si el impacto de la medida requiere cambios en el sistema de financiación. Este 'matiz' como lo califica la secretaria de Asuntos Sociales y Políticas Migratorias del Partido Socialista Obrero Español, Consuelo Rumí, fue conseguido por su partido tras plantarse en el debate de la Ley.
Tan pronto como se convocó la primer reunión del CI empezaron los problemas, ya que en las primeras divergencias planteadas, la orden de precios de referencia y la vicepresidencia del órgano, se tuvo que recurrir a las votaciones por la falta de consenso. Según palabras del ex consejero de Sanidad de Cataluña, Xavier Pomés, la primera impresión de aquella reunión fue que 'se rozó la ruptura del consenso, justo lo contrario de la finalidad que persigue la Ley de Cohesión'.
Para el ex dirigente catalán, hoy en día las autonomías tienen el problema de que quien decide todo en política farmacéutica (precios, financiación...) no paga nada, mientras que quien paga no decide. 'Por tanto, estos aspectos tan sensibles y costosos para las Autonomías hay que saber tratarlos con la atención que se merecen', declara.
Pero ese fue sólo el principio. En el momento en el que se ha empezado a desarrollar la Ley las discrepancias han ido creciendo. El anuncio de las nuevas prestaciones, la recopilación de datos para la tarjeta sanitaria o la homogeneización de las listas de espera han sido puntos de conflicto continuo en el Interterritorial. De hecho, en el último encuentro celebrado a finales de 2003, la ministra de Sanidad tuvo que aguantar el plante de ocho consejeros de la oposición por anunciar públicamente, previa a la aprobación de este órgano, la financiación de las bombas de insulina.
No obstante, el sentir general es que existe la firme voluntad de cooperar porque, debido a la Ley de Cohesión, es imprescindible buscar soluciones conjuntas. 'Es posible que haya divergencias en el CI, pero hasta es bueno que las haya 'asegura José María Hernández Cochón, consejero de Sanidad de la Xunta de Galicia' porque así se ven puntos de vista diferentes, lo que no debe haber nunca son intereses divergentes, el Consejo debe ser un foro de discusión, consenso y mejora global de todo el SNS'.
La elaboración de un Plan Nacional I+D+i, contemplado en la Ley de Cohesión, constituye el eje que marcará el paso de las iniciativas en investigación
Un duro intento: frenar el creciente gasto farmacéutico
Si algo ha marcado el pasado ejercicio sanitario ha sido el abultado gasto farmacéutico. La asfixiante progresión del gasto interanual alcanzó, hasta octubre, el 11 por ciento en el conjunto del sistema, mientras que algunas CC.AA. sobrepasaron el 12 por ciento. Éste ha sido uno de los grandes lastres de la titular de Sanidad, Ana Pastor, ya que ninguna de las medidas tomadas al respecto para contener el gasto farmacéutico: visado para determinados medicamentos, fomento de la prescripción de fármacos por principio activo y el establecimiento de precios máximos por autonomías, entre otras, han dado sus frutos.
En este contexto, y al hilo de lo estipulado en la Ley de Cohesión, la Administración central ha sacado la última orden de precios de referencia que ha supuesto la rebaja en el importe de más de 2.000 presentaciones, y que entró en vigor el pasado día 1 de enero. Medida que ha tenido numerosas repercusiones con el descontento generalizado de la patronal de la industria farmacéutica, Farmaindustria, que, al final, está luchando para que en años posteriores se introduzcan criterios de gradualidad para los nuevos medicamentos que se vayan incorporando.
Una de las últimas novedades es la admisión del recurso presentado por Adefarma (Asociación de Empresarios Farmacéuticos de Madrid) contra esta orden porque considera que 'castiga a los genéricos y a las especialidades de menor precio y más consolidadas en el mercado, y ése no es el camino para la contención del gasto farmacéutico', según palabras de Antonio López Domínguez, presidente de Adefarma. Este profesional añade que 'los problemas que está encontrando el farmacéutico para cumplir con la legalidad son numerosos y está claro que está provocando un desabastecimiento de las medicinas afectadas, al tiempo que el farmacéutico no hace más que perder dinero'.
Asimismo, otra medida orientada a la contención del gasto en fármacos ha sido la creación del Plan Integral de Política Farmacéutica, cuyo borrador en manos de las comunidades autónomas, establece una política nacional para el control nacional de los visados. Hasta ahora, cada autonomía ha ido por libre, estableciendo sus propias políticas ante las recientes amenazas de Sanidad de observar más de cerca las facturas autonómicas. De hecho, tras los datos de la última factura se puso en marcha un informe para evaluar los posibles desvíos o 'apaños' del desglose de los gastos.
En este sentido, la Ley de Acompañamiento de los Presupuestos Generales del Estado de 2004 incluye un cambio de la aún joven Ley de Cohesión en el que se deja patente la exclusividad del Estado para regular las condiciones especiales de prescripción de medicamentos.