Se trata de la primera causa aislada de mortalidad y morbilidad evitable en nuestro entorno. También está considerado como el mayor problema de salud pública prevenible de los países desarrollados. El tabaquismo lastra la Sanidad española y sitúa el país a la cabeza de la Unión Europea (UE) en lo que a población fumadora se refiere. La lucha contra esta adicción en nuestro ámbito es un fenómeno relativamente reciente y se podría afirmar que ha sido en la última década, si no en el último lustro, cuando ésta se ha organizado y ha empezado a dar sus frutos, a remolque siempre de los vecinos europeos y de las directivas emitidas por la UE.
De ahí que una ley tan 'atrevida', como en algún momento se la ha denominado en referencia a su redactado inicial, y finalmente denominada Ley de Medidas Sanitarias contra el Tabaquismo, haya supuesto para muchos un punto de inflexión en la lucha contra esta adicción y la defensa de la protección de la salud de las personas.
Fue durante el mes de abril de 2005 cuando el Consejo de Ministros aprobó la remisión a las Cortes Generales del llamado, en aquel entonces, proyecto de Ley de Prevención del Tabaquismo. Empezaba ahí la andadura de la discusión parlamentaria de este texto, una discusión que ha vivido, además, un debate paralelo en los medios de comunicación, protagonizado por grupos de presión a favor y en contra, y que han querido dar su opinión con el fin de influir en los grupos parlamentarios y en la presentación y votación de enmiendas.
La Ley de Medidas Sanitarias contra el Tabaquismo ha sido calificada como una normativa establecida para proteger la salud de las personas
Situación y alcance
del tabaquismo
Aunque hoy en día nadie pone en tela de juicio las nefastas consecuencias del tabaco en la salud de las personas, no está de más dar un repaso a las evidencias que ha puesto de relieve el análisis científico de los perjuicios del tabaco y que sirve de sustento y justificación a cualquier ley de este tipo que emane de instituciones políticas y legislativas.
Un informe de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) sobre 'Evaluación de la eficacia, efectividad y coste-efectividad de los distintos abordajes terapéuticos para dejar de fumar', realiza una revisión de los principales datos publicados sobre tabaquismo para describir la magnitud del problema.
Entre otras cosas, la literatura científica se ha encargado de evidenciar que, actualmente, 'uno de cada tres adultos fuma, lo que equivale a 1.100 millones de personas en todo el mundo, estimándose que para el año 2025 se alcancen los 1.600 millones de fumadores'. Al tabaco se le atribuyen, siguiendo con la revisión de la AETS, 'alrededor de 450 millones fallecimientos en el mundo en los próximos 50 años', y 'si se redujera su consumo a la mitad se evitarían de 20 a 30 millones de muertes prematuras en el primer cuarto de siglo'. Según uno de los trabajos revisados por dicha agencia, 'el número de muertes en el mundo relacionadas con el tabaco durante el año 2000 fue de 4,8 millones, con una incidencia similar en los países industrializados y en los países en desarrollo'.
Según el doctor José Luis Díaz Maroto, responsable de tabaquismo de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN) y miembro del Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT), 'de cada 1.000 muertes que se producen en el mundo desarrollado, una responde al consumo de drogas ilegales, dos al sida, 20 a accidentes de tráfico y 140 al tabaco'.
Son numerosos los problemas de salud relacionados con el tabaco y algunos de ellos se señalan en el propio preámbulo de la Ley de Medidas Sanitarias contra el Tabaquismo. En este sentido, la normativa esgrime que el tabaco es responsable 'del 90 por ciento de la mortalidad por cáncer de pulmón, del 95 por ciento de las muertes por enfermedad pulmonar obstructiva crónica, del 50 por ciento de la mortalidad cardiovascular y del 30 por ciento de las muertes que se producen por cualquier tipo de cáncer'.
Protección de la salud
como telón de fondo
Todo lo anterior es sólo una muestra de lo que llega a significar el tabaco en el ámbito sanitario, ya que se podrían llenar páginas y páginas resumiendo todo lo que la literatura científica ha dado de sí para evidenciar los perjuicios del humo del tabaco.
Aunque quizás lo más destacado, y aquello que guarda una relación más estrecha con la legislación, es todo lo concerniente a un derecho de las personas, el derecho a la protección de la salud.
La Agencia Internacional de Investigación del Cáncer (IARC en sus siglas inglesas), un organismo dependiente de la Organización Mundial de la Salud (OMS), ha determinado que la exposición al aire contaminado con humo del tabaco es un elemento carcinogénico en los seres humanos. Es decir, cuando uno fuma, no sólo pone en riesgo su propia vida sino también la de quien le rodea. De ahí, que la Ley de Medidas Sanitarias contra el Tabaquismo haya sido calificada como una normativa establecida para proteger la salud de las personas, un derecho que debe prevalecer, según los legisladores, por encima de la libertad de las personas a encenderse un cigarrillo.
En este sentido, el objetivo de la ley, tal y como se señala desde el propio Ministerio de Sanidad y Consumo, no es otro que el de 'evitar el inicio en el hábito tabáquico, particularmente entre los jóvenes, garantizar el derecho de los no fumadores a respirar aire no contaminado por el humo del tabaco, y hacer más fácil el abandono del hábito a las personas que lo deseen.
La Atención Primaria,
ámbito protagonista
'Las Administraciones públicas competentes promoverán directamente (') acciones y programas de educación para la salud, información sanitaria y de prevención del tabaquismo'.
'Las Administraciones públicas competentes promoverán el desarrollo de programas sanitarios para la deshabituación tabáquica en la red asistencial sanitaria, en especial en la Atención Primaria'.
Éstos son dos ejemplos de algunas referencias del proyecto de ley a aspectos estrechamente ligados al desarrollo de la labor del profesional sanitario de la Atención Primaria. De hecho, y ante la vertiente comunitaria del médico general, la protección de la salud tiene mucho que ver con el trabajo que se lleva a cabo en este ámbito. En palabras del doctor Francisco Camarelles, responsable del Grupo de Abordaje del Tabaquismo de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), 'en temas como la prevención o la educación para la salud 'ambos contemplados en la nueva ley' la Atención Primaria juega un papel fundamental'.
Los profesionales sanitarios son partidarios, en su mayoría, de que las Administraciones subvencionen el tratamiento de deshabituación tabáquica
En términos generales, las tres principales Sociedades de Atención Primaria 'semFYC, SEMERGEN y SEMG' apoyan firmemente el nuevo texto normativo y se definen 'claramente a favor' de las medidas que contempla, aunque para algunos, como es el caso del doctor Carlos Miranda, presidente de la Sociedad Castellanomanchega de Medicina General (SCMMG) y miembro del Grupo de Tabaquismo de la Sociedad Española de Medicina General (SEMG) 'la nueva ley es de implantación imprescindible, aunque aquí en España llega un poco tarde'.
Informar a la población, con vistas a prevenir posibles enfermedades, es una de las tareas básicas del médico de cabecera, como lo es informar de los perjuicios del humo del tabaco. Por ello, y según los expertos consultados, 'esta práctica es común en la consulta desde hace ya tiempo', explica el doctor Carlos Miranda.
De hecho, los médicos de Atención Primaria reconocen que dar consejo antitabaco a un paciente que consulta por otro motivo es una medida completamente efectiva para promover el abandono de este hábito pernicioso. Así, y en palabras del doctor Díaz Maroto, 'se ha demostrado que un consejo de 5 minutos en consulta, acompañado de folletos de información, da como resultado un 5 por ciento de abstinentes al año del consejo entre todos aquellos pacientes sobre los que se ha realizado esta intervención puramente informativa'.
Por otro lado, y tal y como se recogió en el V Congreso Nacional de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo, 'las características asistenciales de la Atención Primaria ofrecen el sustrato necesario para que el abordaje del tabaquismo se realice de forma integral e integrada y no sólo englobe al fumador sino también a su entorno familiar'.
La reducción del consumo de tabaco podría evitar casi 30 millones de muertes prematuras en el primer cuarto de este siglo, según datos de la AETS
No obstante, 'estamos en lo de siempre', señala el doctor Miranda, 'si no nos facilitan los recursos para intervenir en educación sanitaria, la cosa se complica'. Se refiere este experto a la tan aludida presión asistencial que caracteriza la labor asistencial del médico de Atención Primaria, quien no puede dedicar ni 10 minutos de consulta por paciente 'tal y como reivindican diversos colectivos- debido a la masificación de los centros.
La educación sanitaria
en edades pediátricas
'Si bien el establecimiento de espacios sin humo es una actuación prioritaria de protección de la salud para la población en general, lo es en mayor medida en el caso de los menores. Cabe señalar la importancia del papel modélico de los profesionales docentes y sanitarios en su labor educativa, de sensibilización, concienciación y prevención, fomentando modos de vida sin tabaco'.
En este sentido, y tal y como reza el propio texto normativo, en el ámbito de la protección de la salud hay que prestar especial atención a la protección de la salud de los menores. Mas aún cuando los datos de tabaquismo en menores van de mal en peor en nuestro país.
Precisamente, la última Encuesta Estatal sobre el Uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias, llevada a cabo por el Ministerio de Sanidad y Consumo en 2004, sitúa la edad de inicio del consumo del tabaco todavía a edades pediátricas, concretamente a los 13,2 años de edad. La estrategia de la industria, asimismo, está clara, en opinión de los expertos: 'la industria del tabaco somete a un bombardeo publicitario constante a los adolescentes', subraya el doctor Horacio Paniagua, secretario de la Sociedad Española de Pediatría en Atención Primaria (SEPEAP).
De ahí que la ley insista: 'Las Administraciones públicas competentes promoverán las medidas necesarias para la protección de la salud y la educación de los menores, con el fin de prevenir y evitar el inicio en el consumo, y de ayudar a éstos en el abandono de la dependencia. Se potenciará la puesta en marcha de programas de actuación en la atención pediátrica infantil con información específica para los padres fumadores y campañas sobre los perjuicios que la exposición al humo provoca en los menores'.
De hecho, el doctor Paniagua asegura que los pediatras actualmente procuran estar 'alerta' ante posibles consecuencias del tabaquismo en los chicos. 'Nuestra función es la de incitar a los chicos a que nos cuenten si fuman o han fumado alguna vez y motivar también a la familia, si es fumadora, a que no exponga los hijos al humo del tabaco', asegura el secretario de SEPEAP. No en vano, y según los datos facilitados por este pediatra, 'el 80-90 por ciento de los fumadores lo son ya antes de los 18 años, es decir, que el hábito se consolida a edades pediátricas'. Por otro lado, y siguiendo con las explicaciones de Horacio Paniagua, 'se calcula que en todo el mundo el 40 por ciento de los menores de edad son fumadores pasivos'.
Tal y como se recoge en las ponencias del V Congreso Nacional de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo, en la atención pediátrica al tabaquismo 'todo cabe: desde la pregunta sistemática 'hay tabaco en casa', hasta el consejo firme, claro y amigable de 'en casa no debe fumar por el bien de su hijo y el suyo propio', pasando por el consejo breve sistematizado a los padres, el tratamiento multicomponente, al igual que la prevención de los niños y adolescentes ya sea desde la consulta o en Colegios o Institutos de enseñanza'.
Entre otras enfermedades, este experto asegura que la exposición del menor al humo del tabaco conlleva un mayor riesgo de asma, de enfermedades de las vías respiratorias como la otitis o una mayor posibilidad de ingreso hospitalario por enfermedad respiratoria. Según el doctor Díaz Maroto, y dada la temprana edad de inicio al tabaquismo de los adolescentes hoy en día 'la prevención del tabaquismo debería empezar ya a los 6 años de edad'.
Sea en edad pediátrica o adulta, hay una cosa que todos los expertos consultados por EL MEDICO tienen clara: el abordaje del tabaquismo es algo que debe llevarse a cabo de forma multidisciplinar.
Es por ello por lo que muchos facultativos, como es el caso del doctor Francisco Camarelles, coinciden en resaltar el papel de la enfermería de Atención Primaria en la asistencia al fumador. 'No solo el médico de familia y el pediatra, sino también la enfermería e, incluso, el farmacéutico. Todos debemos dar consejo antitabaco y ocuparnos de esta patología, porque cualquier mínima intervención cuenta para acabar con el tabaco', explica el responsable de tabaquismo de la semFYC.
Tratar la deshabituación tabáquica
Uno de los aspectos más controvertidos, relacionado con el ámbito de la Primaria, de la Ley de Medidas Sanitarias contra el Tabaquismo tiene que ver con la financiación del tratamiento de esta enfermedad,rechazada finalmente en la Cámara baja. Mientras,los profesionales insisten en que las Administraciones subvencionen el tratamiento de deshabituación tabáquica por diversas razones.
Como explica el doctor José Luis Díaz Maroto, 'el tabaquismo es una enfermedad crónica adictiva de mayor incidencia que otras como hipertensión y la diabetes mellitus'. El tratamiento farmacológico del tabaquismo, ya sea con terapia sustitutiva, 'es más coste-efectivo que tratar la hipertensión o el colesterol', añade. Además, y siguiendo con las explicaciones del experto, 'se ha demostrado que de cada 100 pacientes tratados con fármacos para dejar el tabaco entre un 30 y un 40 por ciento de los mismos van a dejar de fumar al año de empezar terapia'.
Algunos, como es el caso del doctor Carlos Miranda, también apoyan la financiación del tratamiento del tabaco pero no de cualquier manera ni a todo el mundo. Así, asegura que para prescribir terapia farmacológica en casos de tabaquismo debe darse una doble condición: 'una motivación alta para dejar de fumar y un grado de dependencia del paciente elevado'. A su modo de ver, 'subvencionar el tratamiento sin más induciría a una prescripción inadecuada. Hay que definir bien el perfil de paciente a quien tratar farmacológicamente'.
A modo de ejemplo, el doctor Miranda explica el que, a su entender, es un modelo más operativo. Consiste en, según sus propias palabras, 'no financiar directamente el tratamiento, pero devolver el dinero a la persona que después de un tiempo demuestre que es abstinente'.
Según corrobora el Ministerio de Sanidad, la edad de inicio del consumo del tabaco se sitúa, con 13,2 años, en edades pediátricas.
Por otro lado, y en opinión del coordinador de tabaquismo de semFYC, 'no sólo estamos a favor de la financiación del tratamiento del tabaquismo, sino que defendemos igualmente que se abaraten los precios de los fármacos, algo que es responsabilidad de la industria'.
La futura asistencia
al tabaquismo en A.P.
¿Cómo modificará la labor de la Atención Primaria la aplicación de la Ley de Medidas Sanitarias contra el Tabaquismo? En principio, y en opinión de los especialistas consultados, actualmente los profesionales están sensibilizados con la atención al tabaquismo y ya están realizando consejo sistemático contra el tabaquismo y tratando la enfermedad.
No obstante, los médicos del primer nivel asistencial aseguran que, dada la enorme repercusión en prensa de la nueva ley, 'estamos viendo como han aumentado las consultas por tabaquismo desde después del verano', explica el doctor Francisco Camarelles. En estos momentos, la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria ha puesto en marcha un análisis para intentar cuantificar de qué manera ha afectado la nueva normativa a la demanda de atención médica del tabaquismo.
Puede que incremente la demanda, pero, además, y a juicio del doctor Carlos Miranda, 'esto hará aumentar la presión asistencial si no se dedican más recursos, tiempo y formación'. Según este experto de la SEMG, hoy en día 'las unidades de atención al tabaquismo tienen listas de espera de hasta cuatro meses. Si con la ley, presumiblemente, van a aumentar las consultas, necesitaremos una inyección de recursos para poder sacar adelante el trabajo'.
Expertos temen un incremento de las consultas de A.P. tras la aprobación de la Ley, con el agravante de que las unidades de tabaquismo registran listas de espera de hasta cuatro meses.
Sea como fuere, y a la espera de la entrada en vigor de la nueva normativa, prevista para el próximo 1 de enero, nadie duda de que, según palabras del doctor Francisco Camarelles, 'habrá un antes y un después a la Ley de Medidas Sanitarias contra el Tabaquismo'.
El tabaquismo pasivo: impacto sobre la salud
de los no fumadores
Al hilo con la protección de la salud de las personas e impedir que respiren el aire contaminado con humo del tabaco, recientemente la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha presentado una investigación centrada en los efectos que causa el humo del tabaco en población no fumadora. Según éste y otros trabajos revisados por la sociedad:
' La exposición al humo del tabaco durante una hora equivale a fumar tres cigarrillos.
' El fumador pasivo tiene un 30 por ciento más de posibilidades de padecer un cáncer.
' El 75 por ciento del humo que desprende un cigarrillo queda disperso en el aire y afecta al fumador pasivo (el humo del tabaco es una mezcla de casi 5.000 sustancias tóxicas).
' El tabaquismo pasivo incrementa significativamente el riesgo de cardiopatía. Se ha demostrado que las personas que nunca han fumado tienen un 47 por ciento más de posibilidades de desarrollar una cardiopatía aguda si ocasional o regularmente se exponen al humo del tabaco.
' El tabaquismo pasivo predispone a un mayor número de enfermedades en la infancia como bronquitis agudas, laringotraqueítis, neumonías y otitis media crónica.
' El tabaquismo pasivo agrava los casos de asma.
' El tabaquismo pasivo reduce la fertilidad.
' El tabaquismo pasivo es la tercera causa de muerte evitable en los países occidentales.