Los glucocorticoides se han convertido en una herramienta de primer orden para combatir un considerable número de enfermedades, pero son una moneda con un reverso no exento de problemas al tener un importante impacto en el hueso. Tanto, que se han convertido en la causa más frecuente de osteoporosis secundaria a fármacos, hasta el punto de que elevan hasta tres veces más el riesgo de una fractura vertebral.

Así lo advierten los doctores Silvia García y Enrique Casado, del Hospital Universitari Parc Taulí de Sabadell (Barcelona), que subrayan que “los glucocorticoides tienen un efecto deletéreo sobre el hueso, que es dependiente de la dosis y de la duración del tratamiento”. Este efecto consiste en una pérdida de la densidad mineral ósea y/o un deterioro de la microarquitectura ósea que “pueden conllevar a una osteoporosis y a un aumento del riesgo de fractura”.

Los glucocorticoides forman parte del tratamiento de una amplia variedad de enfermedades reumáticas inflamatorias o sistémicas, como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la polimialgia reumática o las vasculitis. Pero su impacto sobre el hueso es considerable y “se produce de forma precoz, pudiendo observarse, sobre todo en pacientes que reciben dosis altas, una pérdida muy rápida de la densidad mineral ósea que puede ser significativa ya en los primeros 3-6 meses de tratamiento”.

Aumenta el riesgo de caídas

Más del 20 por ciento de los pacientes tratados con glucocorticoides durante largo tiempo pueden presentar una miopatía secundaria, con un efecto directo catabólico sobre el músculo estriado. Y, “al interferir en el metabolismo de aminoácidos y carbohidratos como sustrato de la gluconeogénesis, producen atrofia y debilidad, con el consecuente aumento del riesgo de caídas”, lo que incrementa las posibilidades de que se produzca una fractura y más si el paciente es de edad avanzada, advierten los doctores García y Casado, miembros de la Sociedad Española de Reumatología (SER).

Al afectar principalmente al hueso trabecular, las fracturas más frecuentes son las vertebrales, seguidas de las de radio distal (fractura de Colles) y las de fémur proximal. “Se ha descrito que los pacientes tratados con glucocorticoides tienen hasta tres veces mayor riesgo de presentar una fractura vertebral y hasta dos veces mayor riesgo de presentar una fractura de fémur”, inciden.

Los cálculos establecen que entre el 0,2 por ciento y el 0,5 por ciento de la población general y cerca del 2 por ciento de las mujeres de más de 55 años reciben glucocorticoides orales. “Aunque es difícil establecer la prevalencia de osteoporosis inducida por glucocorticoides, pues habitualmente influyen diferentes factores, se calcula que las fracturas por fragilidad pueden presentarse hasta en el 30-50 por ciento de los pacientes que reciben este tratamiento”, con lo que estaríamos frente a la causa más frecuente de osteoporosis asociada a medicamentos. A ello hay que sumar que “el progresivo envejecimiento de la población pronostica que esta complicación probablemente pueda incrementarse en los próximos años”.

Tratamiento antiosteoporótico

Por ello, los doctores García y Casado apuntan que en aquellos pacientes que reciban o vayan a recibir tratamiento con glucocorticoides “es de vital importancia valorar de forma precoz el riesgo de fractura del paciente y si requiere tratamiento preventivo con antirresortivos u osteoformadores”. En este sentido, tal y como estipulan las últimas recomendaciones de la SER, “debemos iniciar tratamiento antiosteoporótico de manera inmediata en aquellos pacientes que vayan a recibir una dosis inicial de 30 mg o más de prednisona y valorar el riesgo de fractura”, además de investigar otros factores de riesgo y realizar una densitometría ósea “tanto en hombres como en mujeres” que reciben 5 mg/día o más de prednisona o equivalente.

Junto a ello, la mayoría de guías clínicas recomiendan tratamientos antirresortivos u osteoformadores en función del riesgo de fractura, además de medidas generales no farmacológicas y un óptimo aporte de calcio y vitamina D. El paciente, por su parte, tiene que poner su grano de arena con unos hábitos de vida saludable que incluyan una ingesta adecuada de proteínas, calcio, frutas y vegetales, limitar el consumo de cafeína, procurar una frecuente y adecuada exposición solar, evitar el consumo de tabaco y alcohol y realizar ejercicio físico varios días por semana.

Y teniendo en cuenta el efecto que tiene en la salud ósea el uso de glucocorticoides, ¿existen alternativas? “En situaciones en las que resulta imposible retirar o disminuir el tratamiento con glucocorticoides podemos recurrir al uso de fármacos inmunosupresores, ya sean sintéticos o biológicos, en función de la enfermedad de base del paciente”, lo que en muchos casos permitirá disminuir al máximo la dosis de glucocorticoides o incluso poder llegar a retirarlos.

Eso sí, los doctores García y Casado recuerdan que estos medicamentos son los que tienen un impacto más directo, pero que “hay muchos otros fármacos que, por diferentes mecanismos, producen un efecto negativo sobre el hueso”. Es el caso de los inhibidores de la aromatasa, la terapia de privación androgénica (análogos de GnRH y antiandrógenos), los anticonvulsivantes, los inhibidores de la bomba de protones y los inhibidores selectivos de la receptación de serotonina, entre otros.