Embarazadas, niños, adolescentes y personas con malnutrición son los principales núcleos de población que requieren un seguimiento especial para controlar que sus niveles de hierro son los adecuados, ya que, en caso contrario, el impacto es más grave. Un buen ejemplo de ello es que un déficit de este oligoelemento afecta al desarrollo cognitivo del niño durante el embarazo, asociándose también con coeficientes intelectuales más bajos en periodos críticos del crecimiento.

La advertencia la hace la doctora Dolores Pulfer, del Grupo de investigación de Trastornos del Metabolismo del Hierro del Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón de Madrid, que en el caso concreto de las embarazadas incide en que “para hablar de una anemia gestacional nos tenemos que guiar por las cifras de hemoglobina, que van a variar a lo largo del embarazo, ya que se produce un descenso de sus niveles de forma fisiológica por incremento del volumen plasmático”.

Eso sí, resalta que “alrededor del 90% de las causas de anemia gestacional a nivel mundial se deben a un déficit de hierro”, una situación que obedece a que durante el embarazo “los requerimientos de hierro están aumentados tanto por el aumento de la masa eritrocitaria como por las necesidades que tienen tanto la placenta como el feto para su desarrollo”, a lo que se une que pueden existir pérdidas sanguíneas durante el parto.

Necesidades que van cambiando

La doctora Pulfer, una de las participantes en el proyecto ‘Con Fe de Hierro’, una iniciativa formativa impulsada por UCB sobre el manejo de la deficiencia de hierro, recuerda que los requerimientos de este oligoelemento durante el periodo gestacional no son los mismos desde el inicio hasta el final, aunque en todo caso “es muy importante suplementar el hierro de la dieta en las mujeres embarazadas con un aporte tanto de vitaminas como de minerales”. Las cuestiones a tener en cuenta son “la presencia de gestación múltiple, un periodo corto entre los embarazos, si antes padeció ferropenia o si tiene un bajo nivel socioeconómico, ya que todos estos factores influyen en el desarrollo posterior de una ferropenia”.

La necesidad de estos controles durante la gestación son importantes porque “se ha visto que el desarrollar anemia en el embarazo va a estar asociado a la presencia de un parto prematuro y un bajo peso al nacer, así como complicaciones perimetrales”. Asimismo, “el desarrollo cognitivo del niño se ve afectado por niveles bajos de hierro en el embarazo”.

Marcadores específicos

Para el diagnóstico hay que realizar un cribado tanto al inicio de la gestación como en la semana 28, teniendo en cuenta que ni los niveles de hemoglobina ni el volumen corpuscular medio van a ser marcadores específicos para detectar el déficit de hierro. “Para el correcto diagnóstico debemos utilizar el índice de saturación de transferrina y los niveles de ferritina”, ya que “un nivel de ferritina menores de 15 nanogramos por mililitro es un indicativo de déficit de hierro independientemente del periodo gestacional”.

En cuanto al tratamiento, la doctora Pulfer señala que “no debemos tratar a todas las mujeres embarazadas con las mismas dosis de hierro”. “Hay que administrar entre 30 y 60 miligramos al día de hierro elemental desde la primera visita, pero en el caso de que exista un diagnóstico de anemia ferropénica debemos incrementar esos aportes hasta 100 miligramos al día y valorar, en función de las cifras de hemoglobina, si debemos hacer el aporte por vía intravenosa”.

Aportes intravenosos

Asimismo, en el tercer trimestre hay que evaluar si hay necesidad de hacer una transfusión de hematíes si las cifras son menores a 7 gramos por decilitro, a lo que se une un control analítico a las 48 horas del parto, ya que puede haber pérdidas importantes de sangre durante el alumbramiento. Si la anemia es leve, se procederá a un suplemento oral con hierro de entre 100 y 200 miligramos al día, aunque si es severa habrá que hacer aportes intravenosos.

En todos los casos, cuando se suministra hierro “debe valorarse la respuesta realizando controles analíticos y valorando que exista un incremento de un gramo por decilitro de hemoglobina”. En el supuesto de que no se observe esta mejoría en las cifras, “debemos descartar que no existe otra causa que esté afectando el déficit de hierro”.

Desnutrición y población infantil

Dentro de los casos más especiales están también los pacientes desnutridos, en los que no sólo existe un déficit de hierro sino de numerosos micronutrientes, lo cual tiene un impacto negativo en la salud. “El hierro se encuentra a nivel mundial dentro de las deficiencias más frecuentes en la población desnutrida, llegando a afectar al 30% de la población mundial”, alerta la doctora Pulfer, que sitúa a niños y embarazadas entre los grupos de mayor riesgo.

Y es que el hierro es clave para el correcto desarrollo del crecimiento de la población infantil. “Las causas de que exista un déficit puede ser una ingesta insuficiente que no cubra los requerimientos o que existe una pérdida”, lo que puede llegar a “producir alteraciones tanto en la memoria como en las habilidades cognitivas y como consecuencia producir un bajo rendimiento escolar”. La falta de hierro también predispone al desarrollo de infecciones y “se han relacionado coeficientes intelectuales más bajos con deficiencias en periodos críticos del crecimiento”.

Desarrollo y recién nacidos

En cuanto al estudio de la ferropenia en la población infantil en desarrollo, “en la cual es excepcional el déficit de hierro sin anemia”, el cribado universal actualmente no está recomendado, al igual que la suplementación medicamentosa sistemática. Como alternativa, “hay que optimizar el aporte de hierro a través de la alimentación para lograr una cobertura adecuada de los requerimientos”.

Por lo que respecta a los recién nacidos, tienen depósitos de hierro suficientes para cubrir las necesidades durante los primeros seis meses de vida debido al paso de hierro a través de la placenta en la última etapa de la gestación y a la leche materna, que aporta el contenido de hierro restante. “Esta contribución va a ir disminuyendo a medida que avanza la lactancia, y se cree que si no se complementa con otros aportes sería insuficiente a partir de los seis meses de vida”, avisa la doctora Pulfer. Los lactantes prematuros sí necesitan una suplementación farmacológica desde el nacimiento, “debido a su elevada tasa de crecimiento postnatal y al hecho de que no han recibido la misma cantidad de hierro por vía placentaria”.

La dificultad de la adolescencia

Por último, otro de los grupos especiales es el de los adolescentes, un periodo vital en el que es “fundamental detectar un déficit de hierro para un correcto crecimiento y desarrollo”. “La mayor dificultad se encuentra en que los requerimientos del hierro son altos y el aporte externo que se obtiene a través de la dieta por un hierro que sea de alta biodisponibilidad es escaso, lo que produce que ésta sea una población de alto riesgo”, a lo que se une que en esta etapa se van a producir cambios en los hábitos dietéticos que pueden traer también consecuencias negativas para el déficit del aporte, “por ejemplo hacer dieta para perder peso, negativas a la ingesta o saltarse comidas”.

Asimismo, hay que tener en cuenta otros factores que pueden ayudar a desarrollar un déficit al margen de una dieta pobre en hierro, como la utilización de fármacos (antiinflamatorios esteroideos, antiácidos, aspirina…), la existencia de sobrepeso y obesidad, una malnutrición secundaria a una mala absorción que indica presencia de hemorragia aguda o crónica, tener alguna infección gastrointestinal crónica o anormalidades en la menstruación, entre otros factores. Por ello, para diagnosticar el déficit de hierro la base es “una completa historia clínica del paciente y un examen físico, prestando también atención a la maduración sexual y a los parámetros de laboratorio”, teniendo en cuenta además que “en la mayor parte de los casos el desarrollo de la anemia es insidioso y los síntomas son de aparición gradual”.

La ferritina como marcador

Cuando se sospeche que hay déficit de hierro, se debe realizar una analítica de sangre valorando los depósitos de hierro. “En el caso de que exista una anemia ferropénica vamos a observar una microcitosis con un aumento del ancho de dispersión eritrocitario, disminución de los reticulocitos y una disminución de la hemoglobina corpuscular media”, apunta la doctora Pulfer, que señala a la ferritina como “el marcador más temprano y uno de los más específicos cuando los niveles sean menores a 15 nanogramos por mililitro en los adolescentes”.

El hierro se suplementará con presentaciones de forma oral, entre 60 y 80 miligramos al día. “Se ha visto que la administración en días alternos puede ser igual de efectiva”, se desaconseja hacer varias tomas en el mismo día y se recomienda aportes asociados de vitamina C. La respuesta al tratamiento debe valorarse a las cuatro semanas con la realización de una analítica con hemograma, “donde veremos el incremento en las cifras de hemoglobina y la respuesta con el incremento en los reticulocitos”.

En el caso de que exista una refractariedad al tratamiento habrá que valorar si existen otras enfermedades que pueden desarrollar anemia ferropénica: infección por Helicobacter pylori, enfermedad celíaca o inflamatoria intestinal, gastritis atrófica autoinmune, alergia alimentaria… “Todos estos procesos deben ser descartados cuando no exista una correcta respuesta al tratamiento con hierro”, concluye la doctora Pulfer.

 

Acceda al vídeo animado sobre el déficit de hierro en poblaciones especiales: https://vimeo.com/492437605/c708b72df4

Acceda al podcast de la entrevista a la doctora Dolores Pulfer: http://gruposaned.com/podcasthierro/podcast5.mp3

Caso clínico relacionado con el déficit de hierro en la adolescencia: http://gruposaned.com/podcasthierro/tema5.pdf