Las 48 comisiones que han trabajado en la actualización de programas de especialidades médicas finalizaron sus trabajos en el último trimestre de 2003, tal y como les solicitaron los Ministerios de Sanidad y Consumo, y Educación y Ciencia. Con anterioridad, se habían aprobado los programas en los años 1978, 1986 y 1996. Éstos garantizan que la formación de especialistas sea igual en toda España, según dispone el Real Decreto de 1994, de forma que los residentes se eduquen de idéntica manera en todo el territorio nacional. Asimismo, las unidades donde se forman los futuros especialistas deben acreditarse según los programas recién redactados. El establecimiento de requisitos y de las auditorías que garanticen su calidad corre a cargo de las Comisiones Nacionales, una por especialidad.
Desde la Administración, se asegura que el comité de estudios que aprobará los programas está en la fase de análisis
Estas Comisiones están constituidas de una manera idéntica. Cada una de ellas está compuesta por 11 personas, todas tituladas, en la siguiente proporción: tres de ellas son nombradas por el Ministerio de Educación, con experiencia en docencia. otras tres, que trabajan en hospitales, las designa el Ministerio de Sanidad. dos más son nombradas por la Sociedad Científica concerniente a la especialidad. otras dos son decisión del Consejo General de Colegios Médicos y, por último, dos residentes de la especialidad son designados por sus compañeros cada dos años, circunstancia que sólo se da en España.
Una de las principales tareas de estos grupos es la de elaborar el programa formativo de la especialidad a la que representan, en el que se tienen presente voces de todas las comunidades autónomas. Asimismo, han de informar del número de plazas MIR que se convocan cada año y de los requisitos de una unidad docente para ser acreditada. También tienen la competencia de homologar títulos ajenos a la Unión Europea. Los 11 miembros de cada una eligen al presidente de la Comisión Nacional de la especialidad y, así, los 48 presidentes, junto a representantes de ambos Ministerios, de la Sanidad militar y antiguos presidentes del Consejo forman el Consejo Nacional de Especialidades Médicas que, en la actualidad, preside el doctor Alfonso Moreno, al frente, también, de la Comisión Nacional de Farmacología.
El programa formativo de Medicina de Familia fue concluido y aprobado por el Consejo Nacional de Especialidades hace 15 meses
El Consejo Nacional de Especialidades Médicas es el interlocutor con los citados Ministerios en el ámbito de las especialidades y de él derivan las Comisiones responsables de la formación de unos especialistas que, en opinión del doctor Alfonso Moreno, 'están muy bien formados y reconocidos en toda la Unión Europea, lo que está constituyendo un negocio para los países 'importadores' de médicos españoles, ya que no invierten en formación y se llevan a profesionales muy capacitados de manera gratuita'.
El avance continuo en todos los ámbitos de la Medicina hace necesaria la puesta al día de estos programas, hecho que se produce, en palabras de Moreno, 'cada seis o siete años', y que este año ha coincidido, con el cambio de legislatura. Las Comisiones Nacionales han finalizado la redacción de los nuevos programas y están a la espera de la aprobación por parte de la Administración, un trámite administrativo que, sobre el papel, no debería acarrear ningún problema, pero el retraso acumulado, en tiempo preelectoral, provoca suspicacias. A las 48 comisiones se han sumando una de psicólogos clínicos, otra de radiofísicos, químicos y biólogos, de manera que, en la actualidad, el acceso a la formación sanitaria especializada tiene un carácter pluriprofesional. Según Moreno, también catedrático de Farmacología en la Universidad Complutense de Madrid, 'la aprobación nunca se mira con lupa'. La pelota está pues en el alero de los Ministerios de Educación y Sanidad. Así, nos encontramos que, a día de hoy, los 48 programas están reformados a la espera de una firma.
Como ejemplo del intenso trabajo de las comisiones se detalla el proceso, tomándose como ejemplo tres de ellas.
Medicina de Familia
La doctora Verónica Casado ha sido la coordinadora del grupo editorial y de redacción del programa formativo en la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. La semFYC terminó el programa hace 15 meses. Como ella recuerda, 'cuatro años atrás nos empezamos a plantear que se acababa el plazo. Realizamos un estudio de situación valorando las dificultades del plan de estudios vigente y comenzamos la redacción del nuevo, entre la Sociedad, la Comisión Nacional de la especialidad y muchos grupos de expertos'.
Tres años después, el 20 de noviembre de 2002, el CNE dio su aprobación y se presentó dos días después en el XXII Congreso Nacional de Medicina de Familia y Comunitaria, tras, según declaraciones de Casado, 'haber pasado por todas las unidades docentes, lo que se traduce en un gran consenso: hasta 200 redactores trabajaron en su elaboración'. El proceso comenzó con un grupo editorial que elaboró el documento de trabajo. Posteriormente, se nombraron grupos de expertos por parte de la semFYC. La fase de coordinación, según Casado, fue 'muy dura, aunque la gente respondió bien'. En la siguiente etapa se procedió a la incorporación de, prácticamente, de los 400 folios de sugerencias y enmiendas: 'la gente es muy disciplinada y se implicó mucho', en opinión de esta presidenta. El último trámite fue, como se ha expuesto, su aprobación en el Consejo Nacional y, en la actualidad, se encuentra a la espera de la aprobación de la Comisión de Recursos Humanos, trámite que la doctora Casado espera se produzca 'entre lo que queda de marzo y abril, porque el plazo ya se ha cumplido'.
El nuevo programa de la semFYC está considerado por su coordinadora como un 'buen' programa, 'fruto de una necesidad sentida'. Aunque la característica más notable es la ampliación del período formativo del residente de tres a cuatro años, Casado destaca numerosas mejoras: 'se ha homogeneizado en el sentido docente, se ha reformado la metodología, hemos dado una vuelta a los contenidos y a los métodos educativos'.
Otros aspectos remarcables son, en palabras de Casado, necesidades de la población actual. Temas como la violencia doméstica, la atención a inmigrantes o las conductas adictivas se han visto reforzadas en la preparación del futuro médico de familia. Además, se añaden áreas de competencia nuevas. Valores profesionales como la Medicina defensiva, el 'burn out' o compromisos profesionales con la persona, la especialidad o la docencia.
Para esta labor de renovación se llegaron a repasar hasta 100 programas diferentes de Universidades estadounidenses o países tan diferentes como Canadá, Austria o Finlandia. Como aspectos novedosos se han incorporado el establecimiento de niveles de conocimiento, aptitud y responsabilidad. Asimismo, se ha incluido el autoaprendizaje dirigido y las estancias tutorizadas con la intención, según Casado, 'de formar a los mejores médicos de familia del mundo'. Por último, la flexibilidad y la pluripotencialidad estarán también presentes.
El reconocimiento ha sido tan unánime que los propios facultativos de la especialidad consideran el producto como 'muy bueno' habiéndose pedido como referente para los programas de otras especialidades. Otro aspecto a destacar es su sintonía con la Ley de Cohesión y Calidad respecto a la cartera de servicios de Atención Primaria. Con la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias (LOPS) se ha tenido en cuenta la troncalidad. Se ha organizado en competencia orgánica, genérica y transversal.
Respecto a las unidades docentes, deberán adaptar su engranaje hasta que se apruebe el programa definitivamente y realizarán los trabajos preparatorios hasta que el éste se aplique.
Aunque el trabajo ha sido duro, los médicos de familia no se duermen en los laureles y ya se plantean el próximo programa a seis años vista: 'estamos ya pensando en el futuro, incorporaremos todos los aspectos posibles de la LOPS, entre ellos la troncalidad aunque hay que ver qué dice la realidad', manifiesta Casado.
El programa, pues, responde, en palabras de sus redactores, 'al día a día de la gente que imparte docencia y que la percibe'. Casado tiene, finalmente, la satisfacción de haber cubierto los plazos a tiempo. Ahora desea que se haga realidad 'cuanto antes'.
Ginecología
Luis Cabero Roura, presidente de la Comisión Nacional de Ginecología, reconoce que 'el programa anterior de su especialidad estaba obsoleto: la especialidad ha experimentado un cambio tanto en su faceta asistencial como en la clínica', asegura. Entre los aspectos en los que más se ha avanzado destaca la ecografía ('es fundamental y tiene que haber un entrenamiento'). la Cirugía endoscópica, que ha superado a la convencional ('habrá que formarse en ambas'). la inclusión de patologías emergentes como la menopausia. el papel en el futuro como médico de la mujer ('con pinceladas en óptica sanitarista') y, por último, el diagnóstico prenatal.
La labor del Consejo Nacional de Especialidades Médicas es la de asesorar, exclusivamente, en cualquier tema referente a la formacion especializada
Entre las novedades del nuevo programa destaca la asimilación a las normas europeas con la ampliación del período formativo a cinco años y la incorporación de nuevos conocimientos. También se añaden unos objetivos mínimos según zonas y se fomentarán los intercambios para que los residentes salgan al extranjero, según Cabero, para 'mejorar'.
El programa ha necesitado de dos años de trabajo para su elaboración desde que el doctor Dexeus, entonces presidente de la Comisión Nacional de Ginecología y Obstetricia, propusiera las modificaciones. Se nombró una comisión interna que hizo una propuesta de programa que se envió al resto de miembros. El borrador se discutió y se volvió a enviar a líderes docentes para su aprobación. Posteriormente, se tuvieron en cuenta directivas del Executive Board College, las recomendaciones de la European Union of Medical Specialists y se comparó el programa con diversos documentos similares de toda Europa. La redacción definitiva se presentó el pasado mes de julio. Desde entonces, y según Cabero, que también es catedrático de Obstetricia en el Hospital Valle de Hebron, 'no hemos recibido respuesta del comité. Es muy difícil ver, por ejemplo, a Marc Soler, el interlocutor en el Ministerio de Sanidad, aunque me consta que tiene mucho trabajo'. Cabero continúa con sus críticas: esta falta de respuesta conlleva que no se haya 'reunido el comité. Desde la óptica de las Comisiones estamos parados y hay auditorías por hacer'. Aunque reconoce también que 'el tema habría que agilizarlo', opina que 'tienen problemas presupuestarios'.
El programa anterior data de 1994, por lo que, en opinión de Cabero, debería revisarse cada 'tres o cuatro años'. 'Esta especialidad es muy viva, los conocimientos surgen a toneladas y no debemos permitir que los nuevos ginecólogos salgan con déficits', confiesa. Instaurar el nuevo no va a ser, en su opinión, fácil: 'habrá que revisar la acreditación de los centros'. A medio plazo, Cabero apuesta por 'sinergias' entre centros: 'en París, por ejemplo, los residentes son los de los hospitales de París y aquí hay que hacerlo así también. Y recordar que la especialidad va hacia áreas de capacitación específica que se deben instaurar'.
Otra línea hacia la que apunta Ginecología y Obstetricia es al eventual reconocimiento de los lugares de trabajo específico en áreas en las que se dedica la gente más capacitada, una opción que, según el doctor Cabero, causa 'repelús' en la Administración del Sistema Nacional de Salud: 'creo que debe regularse, debe haber un cambio en el Consejo Nacional'. 'Lo que no puede ser es que haya una Comisión a la que se le bloquean los intereses'. En su opinión, el futuro programa apostará por la troncalidad y la transversalidad.
Anestesiología
El presidente de la Comisión Nacional de Anestesiología, Francisco López Timoneda, recuerda que fue hace más de un año cuando se entregó el programa por parte de esta Comisión. Tras una serie de reuniones de los 11 miembros de ésta, se escuchó a diversos estamentos y se incorporaron 96 modificaciones 'buscando un equilibrio entre anestesia, dolor y reanimación', de manera que aumenta a cinco años por el incremento en la rotación en las unidades de reanimación, tratamiento del dolor, exploración fuera de quirófano y Cirugía ambulatoria.
Presidente, a su vez, de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación, el doctor López Timoneda afirma que se han incorporado nuevas tecnologías: 'avances farmacológicos o nuevas técnicas quirúrgicas como la endoscopia'. Además, se tuvieron en cuenta las exigencias de pacientes, colectivos y otras asociaciones y se consultaron diversos programas de Estados Unidos y Reino Unido. El incremento de un año de formación constituye una adaptación de las recomendaciones de la Unión Europea, donde en la mayoría de países la especialidad precisa de cinco años. Se ha incorporado, además, la citada rotación de exploración fuera de quirófano.
El programa se ha redactado siguiendo la 'línea ya establecida por el Consejo Nacional de Especialidades Médicas: tendrá una parte común con la metodología de la investigación como tema indispensable'. Otros conocimientos imprescindibles serán los de gestión clínica y las habilidades con el paciente. 'Se potenciarán aspectos éticos como bioética o la deontología médica. No sólo es tratar el paciente enfermo, hay que tener presente otros problemas, no médicos, relacionados con la ética.
Como aspecto más novedoso, se hace obligatorio el libro del residente que incluye todo el registro de rotaciones, guardias y actos específicos mínimos entre los que destacan, entre otras, 1.275 anestesias quirúrgicas programadas, otras 150 de urgencia, casos de cada rotación (bucal, oftalmología, otorrinolaringología) o cateterización de vasos centrales. Se ofrecerá, además, la posibilidad de una evaluación final.
Para algunos expertos, la calidad formativa que obtienen los MIR españoles constituye un negocio para los países 'importadores de médicos'
El programa incorpora, asimismo, aspectos ya citados de la LOPS como la troncalidad o las áreas de capacitación específica. López Timoneda se cuestiona si habrá que modificar algún aspecto más del programa no contemplado y que obliga a incorporar la Ley: 'no habrá problema en incluirlo pero si hay algo que modificar supondrá un retraso en los programas', confiesa. Aun así, se manifiesta 'optimista y esperanzado', con la adaptación. Otra dificultad añadida son las modificaciones de los criterios de acreditación de unidades docentes: 'hay que trabajar duro para aplicar el nuevo programa de todas las especialidades, y es muy difícil sacar conclusiones finales cuando cada uno tiene criterios propios', reconoce.
En su labor de presidente de la Comisión Nacional de Anestesiología resume los objetivos del programa: 'creo que es amplio, fruto del avance vertiginoso y la incorporación de nuevos fármacos'. Además, está basado en la investigación y con especial incidencia en los cuidados 'no médicos', en la mejora de la relación con el paciente y en los conocimientos de gestión. Este anestesiólogo espera que se dé luz verde al programa cuanto antes porque recuerda que 'su especialidad tiene libre circulación en toda Europa' y se pierden así oportunidades de trabajo. Su último deseo es aumentar el número de unidades acreditadas: 'hay una proporción ascendente de las plazas MIR. En la actualidad, hay 269 unidades y pretendemos superar el número'.
Respuesta de la Administración
Por su parte, Emilia Sánchez Chamorro, subdirectora general de Especialidades en Ciencias de la Salud del Ministerio de Educación y Ciencia, reconoce que España es un caso único en Europa: 'es el único país que cuenta con Programa nacional de la especialidad. El programa es excelente porque está presente en toda la geografía nacional y permite al hospital que se adapte a su servicio y, por otra parte, que el tutor lo adapte al residente'.
El comité de estudios que aprobará los programas está, en palabras de la representante de Educación, 'en fase de análisis'. El comité está formado por diez miembros: el presidente y el secretario, Marc Soler, Sánchez Chamorro y seis elegidos en el pleno del CNE. 'Se están coordinando y organizando por áreas: médica, quirúrgica, laboratorios, central. Ahora mismo está abierto todo.... Ha sido un gran esfuerzo que podría dar fruto cuando se reúna el pleno', declara. El resultado es, en palabras de Sánchez Chamorro, que 'por la metodología, el médico español está altamente cualificado y puede ejercer al día siguiente de incorporarse a un puesto de trabajo en Portugal o Reino Unido, donde puede trabajar si conoce el idioma, cosa que con otros países no sucede porque hay mucha diferencia de formación'.
Respecto a la incorporación de la LOPS en los programas, la portavoz del Ministerio de Educación recuerda que 'aunque nos hace trabajar más, la LOPS permite las pasarelas que evitan la rigidez del MIR'.
RECUADRO
Las especialidades médicas, reguladas desde hace 20 años
Han pasado 20 años desde la entrada en vigor del Real Decreto que regula la función de las especialidades médicas. Siendo ministro de Sanidad el desaparecido Ernest Lluch, en enero de 1984 entró en vigor la norma que pone en marcha el sistema tal y como hoy lo conocemos, aunque había un decreto anterior muy parecido al actual, de diciembre de 1978, que permitía la formación especializada a través de escuelas profesionales.
El sistema creado por la legislación es activo, ya que debe haber un programa formativo y unidades acreditadas, y establece el MIR como vía, única de acceso. Además, crea las Comisiones Nacionales de Especialidades, formadas por 11 personas, todas tituladas, que se renuevan cada cuatro años, excepto los representantes de los residentes, que son elegidos entre sus compañeros cada dos.
El cometido de cada Comisión Nacional es la definición de programas, el establecimiento de sus contenidos y de la duración de la formación para poder cumplirlo, la definición de los requisitos de las unidades y diferentes servicios para su acreditación. Además, verifica que se cumplan tanto los requisitos de acreditación como el propio programa y resuelve cualquier situación que implique todos ámbitos de la formación especializada de su propia especialidad médica.
Las Comisiones de especialidades se reúnen periódicamente en el Ministerio de Sanidad. Los presidentes de cada una forman el Consejo Nacional de Especialidades Médicas (CNE), órgano asesor de mayor rango tanto del Ministerio de Sanidad como del de Educación. Se completa, además de con los 48 presidentes de cada especialidad, por parte del Ministerio de Educación, con el director general de Universidades y el subdirector general correspondiente. Por parte del Ministerio de Sanidad, con el director general de Recursos Humanos y el subdirector general de Formación Sanitaria. Los miembros eligen un presidente, en la actualidad el doctor Alfonso Moreno, que lleva nueve años en el cargo. El presidente de la Comisión Nacional de Farmacología Clínica tomó el testigo de Manuel Díaz Rubio. Otras dos personas han sido presidentes del Consejo: en 1984 el doctor José María Segovia de Arana al que sucedió el nefrólogo Luis Hernández Avendaño.
La labor del Consejo Nacional de Especialidades Médicas es, exclusivamente, asesorar en cualquier tema referente a formación especializada a la Administración. En palabras del doctor Moreno, 'todas las cuestiones que hemos planteado han sido atendidas'. Además del pleno, existe una comisión permanente, un comité de estudios y otro de acreditaciones que supervisa las actividades de acreditación de cada unidad por parte de cada Comisión Nacional y propone la acreditación de los centros.
Moreno asegura que el proceso es muy dinámico: 'Es muy vivo porque sufren auditorías constantes'. En el comité se analizan las auditorías y se proponen reacreditaciones. Si los resultados son muy positivos se puede llegar a acreditar a una unidad hasta por tres años. También se pueden proponer desacreditaciones si no se alcanzan mínimos exigidos. Las decisiones se tratan en la comisión permanente y se informa al pleno del Consejo Nacional, que se convoca usualmente dos veces al año: en julio, cuando se proponen las plazas para la siguiente convocatoria del MIR y en torno a las Navidades. El resto de organismos se reúne más frecuentemente, con un representante del pleno y con mandato específico para que formen parte de esas comisiones. El comité de estudios conoce y entiende de los programas, unifica criterios y contenidos, y desarrolla áreas de capacitación específica.
La reciente entrada en vigor de la LOPS unifica los Consejos de Especialidades y crea un Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud, pendiente de constitución, que estará formado por los presidentes de cada especialidad, dos representantes del Ministerio de Educación, otros dos del Ministerio de Sanidad, dos más que representan a las comunidades autónomas, designados por la Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud y, por último, dos especialistas por cada uno de los títulos universitarios que tengan acceso directo a alguna especialidad en Ciencias de la Salud, elegidos uno por los miembros de las Comisiones Nacionales que ostenten el título que se trate y otro por la Organización Colegial.
Asimismo, aunque se mantiene en 11 el número de miembros, varía ligeramente la composición de cada especialidad, también pendientes de creación: dos vocales son propuestos por el Ministerio de Educación. cuatro especialistas de reconocido prestigio lo son por la Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud. dos representan a las Sociedades Científicas. otros dos son elegidos por los residentes. y un último vocal representa la Organización Colegial correspondiente.
En palabras de Moreno, el reto del Consejo Nacional es 'la mejora de la formación a través de la troncalidad, defiendo posibles troncalidades (quirúrgica, médica, de otros contenidos) y se están adaptando los programas formativos al tronco'.