En las exacerbaciones de pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) el ingreso hospitalario se decidirá en función del estado clínico del paciente, la  respuesta inicial al tratamiento aplicado o la necesidad de soporte ventilatorio. Siendo más concretos, el doctor Juan Francisco Ollarves, del servicio de Urgencias del Hospital Universitario Lucus Augusti de Lugo, señala como condicionantes del ingreso: la presencia de síntomas graves, insuficiencia respiratoria con o sin acidosis, la presencia de comorbilidades, la incapacidad de cumplir con el tratamiento o la ausencia de apoyo domiciliario.

Los síntomas graves serían un empeoramiento de la disnea en reposo, taquipnea, disminución de la Saturación Arterial de Oxígeno (SatO2) que no responda a oxigenoterapia, y la alteración del nivel de consciencia.

No obstante, “en ocasiones, pacientes con agudizaciones de carácter leve-moderada que, pese al tratamiento inicial en Urgencias, presentan un discreto empeoramiento de su disnea habitual o una discreta caída de SatO2 con respecto a su estado habitual, podemos dudar entre derivar al paciente para atención hospitalaria o alta con tratamiento ambulatorio”, subraya el doctor Daniel Redondo, facultativo del Servicio Normal de Urgencias (SNU) del centro de salud Orotava – Dehesa, en el municipio tinerfeño de La Orotava.

Son conclusiones de un grupo de especialistas en el manejo de esta enfermedad, preguntados al respecto de las exacerbaciones de  EPOC en el servicio de Urgencias.

Para decidir un posible manejo ambulatorio, se debe tener en cuenta, además de la ausencia de comorbilidades graves, otras variables como la opinión del paciente, la posibilidad de un seguimiento clínico estrecho y asegurar un correcto cumplimiento del tratamiento pautado, añade el especialista.

En definitiva, la decisión de ingresar a un paciente con una exacerbación de EPOC “va a depender más de con qué tipo de intervención terapéutica o qué dosis se ha logrado que el paciente haya vuelto a la normalidad”, subraya el doctor Oswaldo Elvira, del Hospital Universitario Hospiten Bellevue de Puerto de la Cruz (Tenerife).

Criterios específicos

Los criterios de hospitalización de un paciente con agudización de EPOC vienen marcados por diversos aspectos a considerar que se mencionaban anteriormente. No obstante, además del criterio médico subjetivo, existen criterios objetivables de ingreso, indica el doctor Elvira.

Dichos factores son: la inestabilidad hemodinámica a su llegada, los criterios de sepsis grave en caso de tratarse de una agudización infecciosa de la EPOC (disminución del nivel de consciencia, hipotensión arterial…), disnea o trabajo respiratorio intensos a su llegada o cianosis no presente previamente, criterios de fallo respiratorio hipoxémico agudo (paO2 < 60 mmHg o SpO2 basal < 90%) o hipercápnico (paCO2 > 45 mmHg), paciente frágil o con comorbilidades importantes.

La respuesta incompleta al tratamiento administrado de choque y otros criterios que predicen el fracaso ambulatorio como que el paciente no tenga el apoyo familiar suficiente para adquirir y administrar la terapia pautada, que haya dudas sobre si el paciente o su entorno sea capaz de consultar en caso de empeoramiento, o que haya antecedentes de fracaso al intentar dar el alta de Urgencias y completar el tratamiento ambulatoriamente, son otros factores a tener en cuenta, concluye el especialista.

Atención en Urgencias

Antes de llegar a esa situación, es importante tener presente el adecuado manejo de estas situaciones en el servicio de Urgencias. El aspecto más importante es identificar el cuadro clínico que se presenta: tipo de paciente, grado funcional de la EPOC (si se conoce); si ha estado ingresado recientemente (hospitalización, UCI); asistencias previas a urgencias…, explica el doctor Alexander Reyes, del servicio de Urgencias del Hospital Quirónsalud Tenerife.

Asimismo, “se debe valorar si tiene insuficiencia respiratoria y la causa de la descompensación, es decir, si la patología tiene un asiento infeccioso, si se combina con otras  comorbilidades como insuficiencia cardíaca, SCA, TEP, Neumotórax, etc.”, añade.

A continuación, los profesionales de Enfermería deben tomar las constantes vitales: frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura, tensión arterial y saturación de oxígeno por pulsioximetría (SpO2). Y también la canalización de vía venosa periférica y administración del tratamiento inicialmente pautado por el médico de triaje si procede, explica el doctor Elvira.

“Para confirmar o descartar la sospecha diagnóstica inicial se deben solicitar las pruebas complementarias pertinentes en cada caso, siendo las más frecuentes análisis de sangre, electrocardiograma, radiografía simple de tórax, gasometría arterial basal y, en casos seleccionados con sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP), angioTAC de arterias pulmonares”, prosigue.

Broncodilatadores de inicio

Una vez evaluado el paciente y en función de los resultados, se debe establecer el tratamiento de la exacerbación de EPOC. Una terapia que estará siempre orientada a reducir al mínimo la repercusión negativa de la crisis y prevenir la aparición de otras nuevas. Pese a que existen una gran cantidad de fármacos para el tratamiento de las exacerbaciones, “en el servicio de Urgencias trabajamos siguiendo las recomendaciones de las guías de sociedades científicas, principalmente la guía GOLD”, destaca el doctor Ollarves.

Inicialmente, y de acuerdo a la presentación clínica, la base de la terapia son los broncodilatadores beta agonistas de acción corta a los que pueden asociarse anticolinérgicos bien sea por cámaras de inhalación o nebulizadores impulsados por aire, resume el especialista.

Sobre este aspecto, el doctor Redondo recalca que “aunque es muy frecuente la utilización de nebulizadores en Urgencias, si la técnica inhalatoria es buena, se pueden usar cartuchos presurizados (preferiblemente con cámara espaciadora) con iguales resultados. Así se evita el riesgo que supone la administración de flujos altos de O2 durante la nebulización, principalmente en pacientes con riesgos o antecedentes de hipercapnia. Por ello, debemos potenciar esta vía de administración siempre que sea posible”.

Los corticoides sistémicos mejoran la función pulmonar y la oxigenación y acortan el tiempo de recuperación de los pacientes con una exacerbación. El uso de antibióticos se reserva para los pacientes que cumplen con criterios de exacerbación de perfil infecciosa (esputo purulento y fiebre).

“Además de los fármacos se administra una adecuada suplementación de oxígeno que corrija o prevenga la insuficiencia respiratoria. Y de cara al alta, si se logra la recuperación del paciente, se instaura tratamiento con broncodilatadores de larga acción o se mantiene si el paciente ya lo tiene indicado”, concluye el doctor Ollarves.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: Daniel Redondo Zaera, Jonatan Miguel Carrera, Sergio García Collado, Carlos Baltar Domínguez, Estefanía Andreani-Carli Sánchez, Juan F. Ollarves, Julio E. González Hurtado, Alexander Reyes Rodríguez y Oswaldo C. Elvira Cabrera.