Debilidad y paciencia han sido durante muchos años las cualidades mayormente reconocidas en el usuario de la Sanidad. Sin embargo, de un tiempo a esta parte estos parámetros han cambiado y, sin ser consciente de ello, el paciente se ha ido viendo colocado en el centro del sistema sanitario por la propia Administración prestadora del servicio, cuando no ha sido él mismo el situado en dicho centro, reclamando todos los derechos que le asisten por el mero hecho de contribuir al sistema: derecho a ser atendido (y con presteza y celeridad, porque la enfermedad no se detiene si no se trata) y derecho a ser curado.
La propia OMS denuncia que casi un 25 por ciento de todos los incidentes de violencia en el trabajo se producen en el sector sanitario
El ciudadano ya sabe con certeza que puede exigir que se le proporcione el mejor remedio a su dolencia, y ejercita ese derecho, exige y reclama toda la atención. En ese proceso se ha pasado de la indolente postura paternalista a la activa actitud de pedir, por decirlo sutilmente, el mejor remedio. El usuario ya no permite ninguna mala atención, ni ningún maltrato, pero es evidente que también exige.
Sin embargo, cuando ese proceso se desboca hasta sus peores consecuencias lega el efecto más indeseado: la violencia hacia el profesional sanitario, sobre todo, hacia ese médico en el que se ha depositado la confianza de la salud, pero también hacia el resto de profesionales (administrativos, enfermeros, celadores...).
'La tecnificación ha traído una visión de la Medicina omnipotente, ya no se concibe la muerte como un proceso natural. Cuando alguien fallece por el proceso evolutivo de la enfermedad, no es infrecuente que los parientes piensen que ha habido una desatención sanitaria', explica Juan Siso Martín, subdirector general de la Oficina del Defensor del Paciente de la Comunidad de Madrid, un organismo que vela para que los derechos de los ciudadanos en materia sanitaria no se vean vulnerados por la praxis de los profesionales.
Siso ha participado, recientemente, en las VI Jornadas de Atención Primaria del Área 1 de Madrid, celebradas bajo el título 'Maltrato y Atención Primaria: tendiendo puentes hacia el respeto', encuentro que ha servido para analizar el maltrato en el sistema desde tres perspectivas distintas: hacia el paciente, hacia el médico, y desde la Administración.
Desencuentros crispantes
En la tasa de disconformidad con el sistema sanitario, el usuario coloca en tercer lugar la organización sanitaria, en segundo las listas de espera y en lo alto del podium, la insatisfacción asistencial y el maltrato (visto aquí más como trato malo, atención deficiente, que como agresión). Un 18 por ciento de las quejas están relacionadas con la actitud de los profesionales de Primaria. 'Estas reclamaciones tienen difícil tratamiento, normalmente son desencuentros, situaciones en las que una de las dos partes ha comenzado una situación de crispación. El maltrato puede ser de obra o de palabra, pero también el desconocimiento o negativa de derechos. El ciudadano se siente maltratado cuando se le ignora en aquellas demandas a las que legítimamente cree tener derecho', apunta Siso Martín.
A su juicio, de los tres pilares en los que se asienta la sociedad: justicia, educación y Sanidad, en los dos primeros, los errores se manifiestan a medio y largo plazo, pero en la Sanidad afloran 'de inmediato', por lo que se hacen más patentes y urge buscarles remedio. El personal de gestión y de servicios puede ejercer un trato malo en los procesos de citación, de admisión y de atención del paciente, y el médico de Primaria puede hacerlo en la atención directa (en las curas, por ejemplo), cuando manifiesta 'arrogancia y altivez', con el trato displicente ''ese hojear papeles sin mirar al enfermo cuando éste le habla'', o cuando proporciona información 'insuficiente o bien excesiva' sobre la patología, entre otras situaciones.
En las agresiones hacia los profesionales éstas abundan más contra las mujeres y facultativos con menos antigüedad laboral
Mientras, desde la Administración sanitaria este maltrato es percibido por el usuario cuando se dificulta la libre elección de médico, se le niega una segunda opinión diagnóstica, no se contesta a una reclamación o se hace mal, se le obstruye la obtención de documentación o, simplemente, se atiende al paciente en instalaciones deficientes o defectuosas.
Según datos recientes, en 2003 (aún no hay datos publicados sobre 2004), sólo en la Comunidad de Madrid se tramitaron casi 50.000 reclamaciones, una cifra muy elevada pero que sólo representa el 0,083 por ciento sobre los 60 millones de actos médicos que se celebran cada año en esta autonomía. Las quejas por un deficiente funcionamiento de la Sanidad fueron 606, y de éstas, 108 se debieron a un trato vejatorio por parte de los médicos.
Violencia en el lugar
de trabajo
Otra forma de maltrato sanitario viene representada por la violencia que sufren los médicos. En opinión de José Zarco, médico de familia, miembro de la unidad docente de Medicina de Familia y Comunitaria del Área 1 de Madrid, y organizador de las anteriormente citadas jornadas 'el maltrato es universal y no escapa a nadie, y es obvio que los profesionales sanitarios también somos objeto de maltrato por algunos usuarios. El hecho de ser médico de familia no te da ningún tipo de inmunidad frente al maltrato, que es un tema absolutamente social y condicionado también por la cultura, por lo tanto, somos víctimas de él y nos encontramos a veces en una situación de indefensión frente a las agresiones'.
La OMS define de forma genérica la violencia en el lugar de trabajo como 'aquellos incidentes en los que la persona es objeto de malos tratos, amenazas o ataques en circunstancias relacionadas con su trabajo, incluyendo el trayecto entre el domicilio y el trabajo, con la implicación de que se amenace explícita o implícitamente su seguridad, bienestar o salud'. Este mismo Organismo denuncia que casi un 25 por ciento de todos los incidentes de violencia en el trabajo se producen en el sector sanitario.
Situación que parece tiende a empeorar si se tiene en cuenta el incremento paulatino de los episodios de agresiones verbales o físicas a los profesionales de los centros sanitarios. 'Recientemente, hemos empezado a tomar conciencia de que estamos ante un problema relevante, y sólo en los últimos años algunas entidades como Colegios profesionales y sindicatos están intentando registrar y cuantificar los episodios de agresiones', explica José Ignacio Revuelta, médico de familia en el centro de salud del madrileño barrio de Entrevías y miembro del Grupo de Trabajo de Salud Mental de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC).
Incremento que es avalado por encuestas como una recientemente realizada por el Colegio de Médicos de Barcelona (COMB) de la que se desprende que casi un tercio de los médicos ha experimentado incidentes violentos en algún momento de su carrera. Incidentes que se concentran en agresiones verbales (44 por ciento), más frecuentes que las físicas (28 por ciento) y amenazas (26 por ciento). También los médicos de Atención Primaria de Jaén elaboraron a finales de 2002 un estudio en el que recopilaron las agresiones que habían sufrido por parte de los pacientes. Un 58 por ciento se había enfrentado a situaciones violentas y de agresividad. Los abusos verbales los padecieron 85 de cada 100 médicos de Primaria, las amenazas un 67,5 por ciento, y la agresión física directa el 12,5 por ciento.
Sin embargo, son los Servicios de Urgencias donde se produce un 45 por ciento de las situaciones de violencia, seguidos por los centros de Atención Primaria (28,6 por ciento). El agresor es el paciente en un 48 por ciento de las ocasiones, en un 30 por ciento un familiar, y sólo en un pequeño porcentaje se trata de un paciente psiquiátrico (11 por ciento) o toxicómano (10 por ciento). Las agresiones 'de cualquier naturaleza' eran más frecuentes hacia mujeres y hacia los profesionales con menos antigüedad.
Los expertos recomiendan a los profesionales evitar la 'contra agresividad', utilizando para ello todos los medios disponibles a su alcance
'Cada vez se está detectando más frecuentemente la violencia en la consulta, el maltrato del profesional, y eso está acarreando un problema difícil de manejar', subraya Julio Zarco, presidente de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), entidad que acaba de editar un plan de formación para el manejo del maltrato en la consulta de Atención Primaria en el que se aborda este fenómeno también desde la perspectiva del médico como víctima.
'El profesional tiene que tener habilidades comunicacionales para manejar esa violencia en la consulta y recanalizarla de la manera adecuada. Si eso fuera así existirían posiblemente muchas menos agresiones, lo que pasa es que también hay una violencia implosiva, que es imposible de manejar y ante la cual el médico tiene que tener protección legal.
La mayor parte de los Colegios profesionales están haciendo una gran campaña de protección legal ante las agresiones, pero si existieran profesionales con entrenamiento suficiente y habilidades comunicacionales, la tasa de violencia en las consultas bajaría muchísimo, a menos de la mitad', sostiene el presidente de SEMERGEN.
Según datos manejados por esta entidad científica, sólo en la Comunidad de Madrid se estima que cada semana los médicos de familia interponen entre 2 y 3 denuncias por violencia o ponen en conocimiento del Colegio de Médicos los hechos. En opinión de Julio Zarco, un paciente violento no lo es especialmente ante el médico, 'sino que seguramente también lo es en su estructura familiar, con los profesores del colegio de sus hijos..., porque es una cuestión absolutamente enraizada con la estructura de la personalidad'. En esta tesitura, el usuario penetra en la consulta de su médico con la sensación 'de poder volcar todas sus iras, sus frustraciones, su violencia y agresividad sobre el profesional porque lo ve como un medio en el que puede manifestar todo sin ningún problema, es como si fuera una especie de sala acolchada de psicoterapia donde el sujeto puede dar puñetazos, gritar, patalear y no pasa nada'.
El origen de la agresividad
En base a lo expuesto por el miembro de la semFYC José Ignacio Revuelta, en la conducta agresiva del usuario de la Sanidad en Primaria se pueden establecer tres perfiles: el de aquel que mantiene expectativas superiores o distintas sobre la atención que espera recibir y que, al ver frustradas dichas expectativas, reacciona con violencia hacia bienes o personas. pacientes con trastornos psiquiátricos o alteraciones del comportamiento con tendencia a la agresividad. los que desean obtener algo de forma ilícita (recetas, bajas). y, finalmente, usuarios con actitudes delictivas que se aprovechan de la falta de sanciones por parte del Sistema, presionando o agrediendo a uno o varios profesionales hasta obtener lo deseado.
Según el doctor José Antonio Herranz Martínez, médico de familia en Castellón y autor del capítulo sobre Violencia contra los profesionales de la salud del curso de SEMERGEN, 'un paciente es violento por muchas circunstancias, pero se diría que son más los fallos propios de la organización sanitaria en sí los que favorecen que los incidentes violentos se sufran'.
Evitar riesgos
Enrique Zamorano, médico de familia en Vilamajor y otro de los autores del curso de SEMERGEN, cree que para intentar solucionar la violencia en la consulta, el médico debe extremar su interés en establecer 'una buena relación con el paciente y debe responder siendo asertivo'. 'Si una persona en la consulta te contesta mal, tú puedes tomar tres actitudes ante esa bravata: una es callarte, lo que dará lugar a que el otro se sienta crecido y tú hecho polvo. otra alternativa sería contestar con más agresividad, con lo cual se crea una espiral de violencia que no se sabe cómo puede acabar. y la tercera opción pasaría por ser asertivo y analizar los porqués de la situación conflictiva', enfatiza.
En su trabajo, Zamorano ofrece consejos sobre el comportamiento durante la conversación con el paciente agresivo. El médico debe evitar la contraagresividad por todos los medios disponibles. aparentar calma y control de la situación. hablar suavemente, sin provocar al paciente ni emitir juicios sobre él. intentar que el paciente y él mismo permanezcan sentados. no acercarse demasiado al usuario. evitar mantener la mirada distante o fija en éste. escucharle atentamente, si empieza a hablar. dar la impresión, especial-
mente con los pacientes con trastornos de personalidad, de que es capaz de ponerse en su lugar. y reconocer los signos que predisponen a la violencia al paciente: su forma de andar, la repetición de la misma palabra o frase, o cualquier otro signo de advertencia.
Este experto ofrece también recomendaciones más directas sobre la seguridad del facultativo. El médico no debe exponerse a riesgos innecesarios, para ello, ha de contar con la presencia de personal preparado para la inmovilización del paciente en caso necesario. retirar, si es posible, gafas, corbatas y collares. considerar de antemano cómo proteger su cara, la cabeza y el cuello. si el paciente agarra sus muñecas, habitualmente pueden soltarse girándolas contra los dedos pulgares del paciente...
A juicio de este facultativo, 'ser violento no es una enfermedad, es una manera de ser que cuesta cambiar, pero con una terapia conductual se puede controlar'. Según Zamorano, los motivos por los que se da una reacción agresiva son variados, pero entre ellos figura que el paciente considere 'que no se le está dando el tratamiento más adecuado'.
¿Al amparo de la ley?
El pasado mes de abril un juez de Valencia impuso a un paciente una orden de alejamiento de su médico por amenazas y organizar escándalos, y todo porque el hombre no estaba de acuerdo con el tratamiento. Le ordenó no acercarse a menos de 100 metros del médico, ni acudir al domicilio ni al lugar de trabajo del doctor.
'Desgraciadamente, en la mayoría de las ocasiones, cuando se llega al juzgado, los magistrados están tratando estas agresiones como faltas, porque normalmente son de carácter leve, y, dada la formación de los profesionales sanitarios, la verdad es que sus lesiones, tanto físicas como sobre todo las psicológicas, las sobrellevan bastante bien, no hay pérdida de días de trabajo... Los jueces, basados en todo eso, no consideran estas agresiones delito, y ése es el mayor problema, precisamente, porque intentamos demostrar que el médico sobre todo es un representante de la Administración en el puesto de trabajo, y como tal debe de ser tratado y defendido por la propia Administración e, incluso, por la justicia', recalca Herranz Martínez.
No obstante, la sentencia de Valencia indica que algo está cambiando en la protección a los médicos. En Sevilla, también a comienzos de abril, la asesoría del Colegio de Médicos logró que la agresión sufrida por dos facultativos y un ATS en el centro de salud El Cuervo fuera enjuiciada como delito y no como falta. Un individuo y su hermana entraron en el centro y, tras comunicarles que esperaran su turno, intentaron atar las manos a una de las médicos con un fonendo, llegando a romper el aparato. Después rompieron a patadas la puerta de una habitación, donde había logrado encerrarse una facultativa propiciando, finalmente, una bofetada y un fuerte golpe en el hombro a la enfermera.
Por otra parte, y desde hace unos meses, algunos Servicios de Salud están sacando de su cupo habitual al usuario violento. 'Debemos pedir a la Administración, la posibilidad de que podamos retirar la obligación de atender a una serie de pacientes con los que se ha roto la relación médico-enfermo, y en este sentido lo mejor es la separación', subraya Herranz Martínez.
Las organizaciones profesionales no se han quedado paradas ante este crecimiento de los episodios violentos en las consultas. Desde hace unos meses, algunos Colegios de Médicos, como el de Barcelona, por ejemplo, cubren con una póliza de seguro el riesgo de sufrir un ataque. Asimismo, el Colegio de Médicos de Valencia y la Consejería de Sanidad de esta comunidad fueron pioneros en la firma de un acuerdo de colaboración para la intervención en casos de violencia contra los facultativos. La entidad colegial se comprometía, entre otros aspectos, a ofrecer la defensa jurídica del médico, mientras que la Administración asumía realizar las actuaciones necesarias para incrementar las medidas de seguridad de los centros sanitarios o, por ejemplo, se comprometía a analizar el cambio de asignación de médico o al traslado provisional del puesto de trabajo de éste si daba su consentimiento.
En Castilla-la Mancha, donde trabajan 2.000 médicos de Primaria, se acaba de estrenar un plan para abordar este problema a través de su Servicio de Salud (SESCAM). En esta comunidad, en lo que va de año, cuatro médicos han sufrido agresiones físicas, y al menos en uno de los casos ha habido una fractura. 'Una de las prioridades en que más incidimos es en la relación profesional sanitario-enfermo, y en cómo manejar estas situaciones', explica Rafael Peñalver, secretario general del SESCAM. Con este plan, al médico agredido 'le mandamos un letrado para que le asesore y somos nosotros quienes llevamos el asunto al juzgado y lo ponemos en conocimiento del Ministerio fiscal. También proporcionamos al profesional apoyo psicológico si lo precisa'.
El plan contempla otras medidas como que los facultativos anoten en una encuesta las agresiones físicas y verbales, la elaboración de un mapa de riesgos y el refuerzo con personal de seguridad de los centros más conflictivos, además de la instalación de videocámaras en las zonas comunes (salas de espera) de los centros de salud. 'Queremos transmitir al ciudadano que el sistema sanitario público es de todos y que cualquier agresión contra ese sistema puede ser motivo de delito. Si se hace una agresión no se va a quedar la cosa así', subraya Peñalver.
Desde su experiencia en el Área 1 de Madrid, José Ignacio Revuelta constata la importancia de que las gerencias acompañen al médico agredido y le den respaldo jurídico, 'algo que el profesional valora muchísimo, porque hasta hace muy poco ha habido una falta de implicación por parte de las instituciones'.
Algunos Colegios de Médicos ya han comenzado a cubrir con una póliza de seguros el riesgo de los facultativos a sufrir un ataque de agresividad por parte de los usuarios
Finalmente, no puede obviarse que la creciente violencia en Primaria no sale gratis. Las consecuencias, opina este profesional, 'son devastadoras, igual de devastadoras que cualquier otro caso de violencia o de maltrato, con ansiedad, depresión y estrés postraumático'. El estudio de Jaén, anteriormente referido, determina también que el médico agredido tiende a agotarse más, percibe el trabajo como ingrato, se siente poco apoyado y no le compensa el sueldo.
El mobbing, otro ingrediente
del maltrato sanitario
El mobbing es la tercera pata del taburete del maltrato sanitario, una violencia psicológica extrema que una persona o un grupo de personas 'casi siempre jefes o superiores' ejercen sobre otra de forma sistemática en el lugar de trabajo. 'Se busca eliminar a esa persona de su puesto de trabajo mediante una destrucción de su resistencia psicológica o de su salud física', señala David Latorre, técnico de prevención de riesgos laborales de UGT. 'El profesional sanitario está muy castigado por comportamientos de mobbing, por factores como el peso específico que tienen las mujeres en esta profesión y por la dependencia jerárquica múltiple. El médico tiene un trabajo complejo y el mobbing pasa más desapercibido por la velocidad con la que se trabaja', agrega. Uno de cada tres profesionales sanitarios encuestados ha reconocido este acoso en su entorno laboral, pero esta cifra se eleva al 40 por ciento en los dos últimos años, y un 20 por ciento refiere ser víctima en el último año.
Según los datos de este sindicato, los profesionales víctimas del acoso psicológico en la Sanidad tienen más días de baja laboral de media al año que cualquier otra patología (un promedio de 28 días al año) y casi un tercio refieren secuelas psicológicas graves o muy graves. Los problemas de salud son muy variados: dolores de espalda (49 por ciento), musculares (39 por ciento), depresión (38 por ciento), sentimiento de inseguridad (29 por ciento)... Si respecto a la violencia física los médicos comienzan a percibir un respaldo en la Administración sanitaria, en la psicológica es prácticamente inexistente, con un 86 por ciento de afectados que señalan un apoyo bastante escaso o absolutamente inexistente de sus organizaciones.
Aunque suele haber una superioridad jerárquica del acosador, en el sistema sanitario 'se ha comprobado que el acoso psicológico es muy frecuente entre profesionales del mismo rango', concluye Latorre.