El
control del colesterol siempre debe tener un abordaje multifactorial, donde los cambios del
estilo de vida, con una dieta adecuada, realización de ejercicio físico y abstención del tabaco son el principal pilar.
También es clave la pauta farmacológica para reducir los niveles de cLDL. El tratamiento farmacológico será una estrategia añadida a los cambios en el estilo de vida, y su indicación vendrá dada por el
riesgo cardiovascular de cada paciente y sus niveles de colesterol.
En
prevención secundaria siempre será necesario asumir medidas farmacológicas. Estos tratamientos no solo consiguen reducir los niveles de colesterol total y LDL de forma muy significativa, sino que han demostrado reducir los eventos cardiovasculares. En el mercado hay distintos fármacos para el control del colesterol, donde las
estatinas son la primera línea de tratamiento.
Si no se logran objetivos o no el paciente no las tolera se añade
ezetimiba. Los inhibidores de PCSK9, que se administran por vía subcutánea, son el siguiente escalón.
Determinación del perfil lipídico
La
determinación del perfil lipídico es necesaria para conocer el
riesgo cardiovascular en la población aparentemente sana o en condiciones clínicas de especial riesgo. También se requiere para la monitorización de la eficacia terapéutica y la
adherencia al tratamiento hipolipemiante.
Además, es imprescindible en
prevención cardiovascular, especialmente en personas de alto riesgo o con antecedentes familiares. Por último, también forma parte de la valoración global de otras patologías que cursan con
dislipemias secundarias.
Parámetros analíticos
En cuanto a los
parámetros analíticos, el perfil lipídico básico debe incluir la determinación de colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos, colesterol no HDL y colesterol LDL. En los pacientes con triglicéridos > 400mg/dL es recomendable la determinación directa del colesterol LDL para obtener cifras más fiables.
La lipoproteína elevada confiere un aumento del
riesgo vascular, por lo que su determinación es también aconsejable al menos una vez en la vida del paciente, dado que los niveles están determinados sustancialmente por la genética.
Es necesario considerar la
historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura o la historia personal de enfermedad cardiovascular. Los niveles de Lp (a) 250 mg/dL o ≥125 nmol/L se consideran factor de riesgo.
Si está disponible, la determinación de apolipoproteína B es un dato de especial interés, puesto que es el mejor marcador del número de lipoproteínas aterogénicas.
Una indicación relativa para su medida serían los niveles de triglicéridos 200mg/dL. Un nivel de apoB > 130mg/dl se correspondería con un nivel de colesterol LDL ≥ 160mg/dL y constituye un
factor de riesgo para enfermedad cardiovascular, así como también lo sería una elevación persistente de los niveles de apoB.
Si la determinación directa de colesterol LDL o apo B no están disponibles, puede emplearse como aproximación el colesterol no HDL.
Monitorización de respuesta
En cuanto a la
monitorización de respuesta al tratamiento hipolipemiante, los ensayos clínicos han demostrado que la medida de la disminución de los niveles de colesterol LDL se asocia a un descenso del riesgo cardiovascular.
Dado que la respuesta al tratamiento depende de las concentraciones basales de LDL, el mejor indicador de la eficacia del tratamiento es medir el porcentaje de reducción, teniendo en cuenta que una bajada de los niveles de LDL del 1 mmol/l se corresponden aproximadamente con una reducción del 22 % del
riesgo cardiovascular.
Especialidades implicadas
Las especialidades médicas con más trascendencia en el manejo de esta patología son, por un lado, aquellas que habitualmente realizan el seguimiento y tratamiento de pacientes con diagnóstico de patología arteriosclerótica clínicamente relevante y, por tanto, con criterios de tratamiento de la dislipemia como prevención secundaria. Así, se encuentran Cardiología, Neurología y Cirugía Vascular.
Con respecto a las hipercolesterolemias familiares, los especialistas en Medicina Interna implicados en Unidades Integrales de Prevención de Riesgo Cardiovascular tienen un papel clave.
También deben mencionarse los Endocrinólogos, dado la alta asociación de dislipemias con otros trastornos metabólico frecuentes, especialmente la diabetes mellitus tipo 2, junto a la necesidad de un abordaje metabólico integral de estos pacientes por su mayor riesgo.
Por otro lado, los especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria tienen un papel relevante en el seguimiento de pacientes crónicos en estrategia de
prevención secundaria, así como en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes dislipémicos con indicación de prevención primaria de eventos vasculares.
Por último, debe tenerse en cuenta la implicación de los especialistas en Salud Pública, Farmacia Hospitalaria y Gestión Sanitaria, imprescindibles en las estrategias diagnósticas y terapéuticas.
Dieta y el estilo de vida
No hay que olvidar que la
dieta y el estilo de vida tienen un papel fundamental y una influencia directa en el control del colesterol y en la prevención de enfermedades cardiovasculares en general.
Mantener una dieta equilibrada y un estilo de vida activo y saludable es una estrategia efectiva en el
control del riesgo cardiovascular.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Cardiología Ángel Manuel Iniesta Manjavacas, Marta Mateos García Laura Peña Conde, Elsa Prieto Moriche, Javier Alonso Bello y Javier Fuertes Beneitez, del Hospital La Paz, de Madrid.
