Manejo del dolor irruptivo oncológico durante la radioterapia externa en una paciente laringuectomizada

Datos generales del paciente

Diagnóstico: Causado por el tratamiento antitumoral Antecedentes familiares: Cáncer Peso en kg.: 53 Altura: 163 Edad: 66 Años de evolución: 0 Alcohol: No consume Drogas: No consume Ejercicio: Sedentario Género: Mujer Fumador: Sí

Título

Manejo del dolor irruptivo oncológico durante la radioterapia externa en una paciente laringuectomizada.

Historia clínica y principal motivo de la consulta

Paciente diagnosticada en Febrero de 2022 de un carcinoma escamocelular trasglótico pT3N0M0, tratada quirúrgicamente con laringuectomía total (con margen quirúrgico afecto) y vaciamiento cervical bilateral en Marzo de 2022. La paciente es derivada al servicio de Oncología Radioterápica para tratamiento adyuvante con RTE + QT.

Exploración física

A su llegada a consulta la paciente presenta aceptable estado general, ECOG 1. Abundante mucosidad por laringuectomía y otalgia izquierda.

Pruebas complementarias

*TC de cuello y tórax 22/02/22: Neoplasia transglótica de localización en glotis y supraglotis con invasión del espacio paraglótico izquierdo y preepiglótico y extensión hacia el lado contralateral apreciando posible infiltración de la lámina izquierda del cartílago tiroides. *Anatomía Patológica: 1. Pieza de laringuectomía total: carcinoma escamocelular queratinizante bien diferenciado de 23 mm que afecta a epiglotis y ambas cuerdas vocales, afectando al margen quirúrgico anterior de la zona media. No invasión perineural ni linfovascular. 2. Linfadenectomía cervical bilateral: ausencia de neoplasia en las 18 adenopatías aisladas (13 izquierdas y 5 derechas).

Diagnóstico

Carcinoma escamoso infiltrante transglótico pT3N0M0.

Tratamiento

Se decide tratamiento adyuvante con RTE+QT concomitantes. 66 Gy a 2 Gy por fracción sobre márgenes + 54 Gy a 1.8 Gy sobre volumen cervical de bajo riesgo. Cisplatino concomitante 100 mg/m2 cada 21 días.

Evolución

La paciente es seguida en consulta durante la duración del tratamiento con la siguiente evolución: - En la fracción 9 de tratamiento refiere dolor mal controlado vespertino por lo que iniciamos tratamiento con opioides pautando oxicodona/naloxona;10 mg/5mg. - En la sesión 13 de tratamiento la paciente refiere de nuevo mal control del dolor, así como disfagia grado II que le limita las comidas, por lo que modificamos la medicación: suspendemos oxicodona y pautamos parches de fentanilo 25 mcg/h/72h y fentanilo sublingual de 100 mcg. - Con este nuevo tratamiento la paciente mantiene controlado el dolor hasta la sesión 26 de tratamiento, en la cual vuelve a referir empeoramiento tanto del dolor basal (EVA 8), como del dolor irruptivo (EVA 9) relacionado con las comidas. Por lo que realizamos nuevas modificaciones, aumentamos dosis de parche de fentanilo a 50 mcg/h/72h y aumentamos dosis de fentanilo sublingual de rescate a 200mcg, un comprimido antes de cada comida, asociamos además corticoides al tratamiento (dexametasona 2 mg/24h). - Tras esta modificación en el tratamiento analgésico la paciente completa su plan terapéutico con aceptable tolerancia, encontrándose a día de hoy asintomática y sin enfermedad evidente.

Discusión y conclusiones

En pacientes con tumores de cabeza y cuello, en los que el dolor (asociado a mucositis y disfagia principalmente) es un efecto secundario de los tratamientos tanto quirúrgicos como radioterápicos y quimioterápicos frecuentemente presente, es muy importante realizar un buen control analgésico que permita a nuestros pacientes poder realizar el tratamiento oncológico completo, manteniendo a su vez una buena calidad de vida. De los fármacos opioides disponibles, el fentanilo obtiene un buen control del dolor en pacientes con tumores de cabeza y cuello, siendo además el fentanilo sublingual una buena opción para el dolor irruptivo oncológico por su forma de absorción y su rápida acción.

Bibliografía 

1. Porta-Sales J, Garzón C, Julíà J, Casals M. Dolor irruptivo en cáncer. Med Clin (Barc).2010;135(6): 280- 5. 2. Rauck RL, Tark M, Reyes E, Hayes TG, Bartkowiak AJ, Hassman D, et al. Efficacy and long-term tolerability of sublingual fentanyl orally disintegrating tablet in the treatment of breakthrough cancer pain. Curr Med Res Opin. 2009; 25(12): 2877-85