La experiencia clínica ha demostrado que el tratamiento con estatinas en prevención secundaria es eficaz para reducir el riesgo de morbimortalidad cardiovascular. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología 2019 recomiendan el tratamiento con estatinas en todos los pacientes con enfermedad coronaria o equivalente coronario, como es aterosclerosis no coronaria o aneurisma aórtico. Además, el tratamiento debe comenzarse independientemente de las cifras de c-LDL. Su objetivo debe ser conseguir cifras de cLDL inferiores a 70 mg/dl en los pacientes de alto riesgo y de 55 mg/dl en los individuos de muy alto riesgo.

Los pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA) tienen mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares recurrentes. Para estos pacientes, el manejo de los lípidos debe llevarse a cabo en el contexto de una estrategia global de reducción del riesgo global que incluya adaptaciones del estilo de vida, manejo del factor de riesgo y la implementación de estrategias de medicamentos cardioprotectores.

Alcanzar objetivos

Estos pacientes deberían inscribirse en programas de rehabilitación cardiaca para mejorar el control de los niveles de lípidos y la supervivencia general después del SCA. A pesar de los reconocidos beneficios clínicos de reducir el cLDL en estos pacientes, el logro de los valores objetivo de cLDL continúa siendo subóptimo en este entorno de muy alto riesgo.

Una vez iniciado el tratamiento con estatinas tras un SCA, se deben reevaluar los lípidos séricos 4-6 semanas después para determinar si se ha alcanzado una reducción ≥50% del valor basal y el objetivo de cLDL <55 mg/dl para valorar si existe algún problema relacionado con la seguridad y reajustar la dosis de acuerdo con los resultados.

Deben usarse estatinas potentes, con dosis altas, efectivas y con menos efectos adversos. Y en muchos casos añadiendo ezetimibe.

Muy alto riesgo

Los pacientes de prevención secundaria son pacientes de muy alto riesgo cardiovascular. La mayoría han sufrido un evento, un infarto o han sido revascularizados o pacientes con arteriopatía periférica, ictus o accidente cerebro vascular, infarto, con intervención coronaria, una IT o una UVC o que tenga una enfermedad arterial periférica, pacientes con enfermedad de vasos, pacientes con DM1 y daño en órgano diana, DM2 con tres factores de riesgo cardiovascular de más de 10 años de evolución y con daño en órgano diana. Todos son enfermos de muy alto riesgo, inclusive los diabéticos con un IR por debajo de 30.

En este grupo se sitúan los pacientes que en el SCORE han dado un riesgo mayor del 10% y el objetivo es reducir un 50% su valor basal y con el objetivo de llegar a <55  de LDL.

Pacientes mayores

Un tipo de paciente que es obviado en los estudios es el mayor de 75 años. Este tipo de pacientes también hay que tratarlos con estatinas de alta potencia o combinadas con ezetimibe, puesto que hay que considerar que pueden tener menor tolerancia a dosis altas.

El tratamiento hipolipemiante de elección son las estatinas. Las estatinas utilizadas a la dosis mayor recomendada o la dosis mayor tolerada para todos los pacientes con SCA sin contraindicaciones o historia de intolerancias, independientemente del valor de cLDL. Cuando el tratamiento con estatinas no es suficiente, el siguiente paso es asociar ezetimebe. Actualmente, disponemos de combinaciones fijas de un solo comprimido que asegura un mayor cumplimiento terapéutico. Además, estas asociaciones han demostrado ser muy seguras y bien toleradas.

Otras combinaciones

También, en algunos casos se asocian estatinas con fibratos para poder alcanzar los objetivos terapéuticos.

En el caso de pacientes intolerantes a cualquier estatina, se puede optar por los inhibidores del PCSK9. Se pueden emplear en combinación con estatina a dosis alta y ezetimebe si no es suficiente para alcanzar los objetivos terapéuticos; aunque estos casos no son muy comunes.

Los valores óptimos a alcanzar son <55 o en algunos casos <40. Y cuanto más rápido, mejor. Hay que ser agresivos y tratar de conseguir esos valores, para evitar eventos y muertes.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Alberto Pernigotti, Elvis Junio Amao Ruiz, Sergio Giovanny Rojas LIevvano y Óscar Peiro Ibañez, de Tortosa, Tarragona, y Mari Cruz Almendros Rivas, Moisés Barrantes Castillo y Alejandro Vila Belmonte, de Girona.