El deterioro de la situación clínica de un paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) con sucesos agudos de inestabilidad, son frecuentes en los centros de Atención Primaria. En esas situaciones, la principal pauta que se debe tener en cuenta para manejar esas exacerbaciones, según un grupo de médicos de esta especialidad, es la continuación del tratamiento habitual ajustando la dosis de los broncodilatadores de acción corta según las necesidades del paciente.

Las exacerbaciones en pacientes con EPOC constituyen episodios agudos de inestabilidad clínica que ocurren en el curso natural de la enfermedad e implican un cambio importante en el estado basal del paciente. Estas crisis se caracterizan por la aparición de disnea y/o tos y esputo que empeoran en menos de 14 días, van más allá de sus variaciones diarias y que pueden ir acompañados de taquipnea y/o taquicardia, tal como señala el doctor Francisco José Hellín Riera, facultativo del centro de salud de Paterna (Valencia).

A menudo se asocian a un aumento local e inflamación sistémica causada por infección de las vías respiratorias, contaminación u otro daño en estas vías por lo que exige cambios en el tratamiento habitual del paciente. “La causa más frecuente de las exacerbaciones es la infección del árbol traqueobronquial, en el 50%-70% de los casos, mientras que la contaminación ambiental podría ser la causante en un 5%-10%”, añade el especialista.

Tratamiento ambulatorio

Por su parte, la doctora Almudena Martínez Estors, médica de Atención Continuada en el Centro de Salud de Benimámet (Valencia), subraya que es importante detectar una exacerbación de forma precoz ya que “si aún es leve, se puede tratar de forma ambulatoria evitando posteriores complicaciones e, incluso, hospitalizaciones”. De hecho, la doctora Ana Jiménez Martínez, del Centro de Salud de Almussafes (Valencia), añade que más 80% de las exacerbaciones de EPOC se manejan de forma ambulatoria y es el médico de Atención Primaria quien debe abordarlas desde su inicio y lo más precozmente posible.

En lo que se refiere a su manejo, el tratamiento se basa en el uso de broncodilatadores de acción corta y rápida. En general, se recomienda −al inicio del episodio− utilizar agonistas beta-2 de acción corta y anticolinérgicos, y una vez se controlen los síntomas continuar con beta-2 de acción larga. “Los broncodilatadores son esenciales en todos los pacientes, independientemente de que se asocien a antibióticos, corticoides orales u oxigenoterapia. Además, no hay que olvidar optimizar el tratamiento de las comorbilidades”, incide Jiménez.

La doctora Martínez explica que en pacientes con exacerbaciones frecuentes se utilizan ciclos cortos de corticoides sistémicos, ya que, por su efecto antiinflamatorio, mejoran la función pulmonar y los síntomas respiratorios.  En cuanto a la antibioterapia, está indicada cuando se suma un esputo de componente purulento, en pautas de entre cinco y siete días dependiendo del microorganismo que lo ocasione. También se añadirán glucocorticoides por vía sistémica en los casos graves o en leves-moderados con mala evolución, expone el doctor Ricardo Ortega Fernández, miembro del equipo del centro de salud de Trafalgar, en Valencia.

Otro recurso terapéutico es la oxigenoterapia, indicada en exacerbaciones graves si la saturación de O2 es <90% para conseguir saturación entre 88-92% evitando la administración excesiva que pueda ocasionar hipercapnia, agrega la doctora Martínez.

Una vez realizado el tratamiento inicial, a estos pacientes se les debe hacer un seguimiento a la 48-72 horas de la crisis para valorar la respuesta al tratamiento y detectar posibles complicaciones que indiquen que el paciente debe ser derivado al hospital.

Disminución a largo plazo

Con el ánimo de conocer la posibilidad de disminuir las exacerbaciones a largo plazo, “diversos estudios han demostrado que los pacientes tratados con antibióticos presentan un periodo de tiempo mayor hasta la siguiente exacerbación. Si eso es así,  en la mayoría de los casos, un paciente tratado de forma “completa” tarda más tiempo en tener una nueva exacerbación”, argumenta Martínez.

“Lo mismo se puede decir de los pacientes a los que se les administra un ciclo corto de corticoides vía oral. El tiempo de recuperación del episodio es menor y se alarga el tiempo hasta la siguiente exacerbación”, completa.

Sin embargo, el doctor Hellín sostiene que la profilaxis a largo plazo con antibióticos solo se recomienda para aquellos con cambios estructurales subyacentes en el pulmón como bronquiectasias o bullas infectadas. “En los pacientes con exacerbaciones frecuentes el uso de macrólidos a largo plazo reduce la frecuencia de las exacerbaciones, pero puede tener efectos adversos”, dice.

Las doctoras Amparo Valderrama Pérez y Laura Elena Monleón, del servicio de Urgencias del Hospital de Xàtiva (Valencia), aseveran que no hay que olvidar los hábitos modificables del paciente como el abandono del tabaquismo y la realización de la rehabilitación pulmonar para evitar un aumento de las agudizaciones.

“Asimismo, se pueden utilizar broncodilatadores tales como antimuscarínicos o anticolinérgicos de larga duración (LAMA) o beta-2 adrenérgicos de larga duración (LABA) o, incluso, ambos combinados. Y se pueden asociar al tratamiento corticoides inhalados. Actualmente, disponemos de broncodilatadores + corticoides que pueden servir tanto como para las agudizaciones como para la disminución de las exacerbaciones a largo plazo como terapia de mantenimiento”, subrayan las médicas.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: Francisco José Hellín Riera, Amparo Valderrama Pérez, Laura Elena Monleón, Ana María Hernández Pérez, Ricardo Ortega Fernández, Almudena Martínez Estors, Ana Jiménez Martínez, Carmen Tejero Catalá y Consuelo Vicente Grau.