Los efectos de los antipsicóticos varían según su composición química, farmacocinética y farmacodinámica, la dosis administrada y la sensibilidad individual del paciente. Así, la dosis individualizada debe determinarse fundamentalmente en función del síntoma y sus características: intensidad, frecuencia, duración.
Además, hay que tener en cuenta otras características del paciente, como la edad, el peso, la existencia o no de otras patologías o comorbilidades, entre las que se encuentra el insomnio y la irritabilidad, y si ha sufrido o no episodios previos.
Otros aspectos a la hora de determinar la dosis del fármaco antipsicótico son la tolerabilidad, el historial previo del paciente de cómo ha tolerado otros fármacos similares, si los hubiera tomado; las posibles interacciones farmacológicas; la propia variabilidad individual del paciente, si son metabolizadores rápidos o no, y, por supuesto, el consenso de dosis con el paciente, ya que muchas veces el propio número de mg supone una creencia de gravedad de patología. Con todo esto, se buscará la mínima dosis eficaz para cada individuo.
Escalado del antipsicótico
El mantenimiento del tratamiento antipsicótico se suele ir escalando poco a poco o según el tratamiento, y se establece la dosis de mantenimiento cuando el paciente deja de tener esa sintomatología positiva predominante.
De esta forma, los controles o revisiones deben ser periódicos según las disponibilidades de cada área de salud y se debe tener en cuenta el ajuste de dosis en cada una de ellas, ya sea para subirla, en casos de sintomatología positiva/negativa residual; cuando se quiere mejorar en algún aspecto determinado o cuando el paciente así lo comunique.
Por lo tanto, la mayoría de las guías recomiendan la continuación del tratamiento con medicación antipsicótica durante al menos un año.
Optimizar el equilibrio entre la prevención de recaídas y la funcionalidad, mediante el ajuste fino de la dosis de antipsicóticos durante el mantenimiento, es un desafío que merece más reflexión e investigación.
Respuesta
Los antipsicóticos aprobados bloquean en mayor o menor medida los receptores D2. Es bien conocido que, a partir del 60-70% de ocupación de los receptores D2, la respuesta antipsicótica disminuye, mientras el riesgo de efectos adversos aumenta considerablemente.
En este contexto, hay que tener en cuenta que las dosis más altas no han demostrado mejor pronóstico en estos pacientes. Además, la combinación de antipsicóticos no ha demostrado una diferencia clara respecto a la monoterapia.
Mantenimiento
En las fases de mantenimiento o de estabilidad, se recomienda utilizar antipsicóticos con perfil de efectos adversos menor y administrar la dosis mínima eficaz, para evitar mayor riesgo de efectos secundarios, entre los que se encuentran los síntomas extrapiramidales, el incremento de peso, la discinesia tardía, los trastornos metabólicos, la disfunción sexual, la sedación y la prolongación intervalo QT, entre otros.
También hay que tener en cuenta que el uso de antipsicóticos de forma continuada puede generar tolerancia y, por lo tanto, disminuir su eficacia.
Cambio progresivo
El cambio de antipsicóticos debe hacerse de manera progresiva, teniendo en cuenta que antes de realizar el cambio está la opción de ajustar dosis del fármaco pautado o asociar otro fármaco.
En todos los casos se debe realizar un cambio progresivo, solapando durante una-dos semanas la bajada del que está tomando, con el inicio y la subida de la nueva medicación, hasta llegar a la dosis determinadas. Muchas veces es preferible prolongar a dos semanas el cambio para facilitar la adaptación a la nueva medicación y la retirada de la medicación previa.
Por otro lado, hay que tener en cuenta al realizar un switch los efectos secundarios del nuevo antipsicótico, así como interacciones con los fármacos que pueda tener el paciente.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Gemma Albareda Colilles, Laura Parareda Mendieta, Juan José Fuentes Valenzuela, Rocío Moreno De Miguel, María Nadales Rojas, Antonio Pérez Nevot, Pedro Gurillo Muñoz, Esteban Tercelan Álvarez y Gustavo López Pastor.