La elección del tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) está determinada por su gravedad. El uso de corticoides inhalados (CI) en estos pacientes es frecuente y, pese a la incidencia de neumonía, la relación riesgo-beneficio se sigue considerando favorable.1
La EPOC es una enfermedad con una elevada prevalencia y un fuerte impacto socioeconómico. Su tratamiento farmacológico está orientado al control de los síntomas y a la reducción del riesgo futuro, en el que juega un papel fundamental la reducción de la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones. En ese contexto, los corticoides inhalados son considerados fármacos de elección, ya que han demostrado una reducción en la frecuencia de las exacerbaciones y en la mejora de la calidad de vida de los pacientes.2,3,4 De hecho, las guías de manejo de EPOC recomiendan su uso en combinación con broncodilatadores en pacientes de riesgo alto.5 En pacientes de riesgo bajo el tratamiento recomendado sigue siendo un broncodilatador en monoterapia, con preferencia por un LAMA.
“Las guías nacionales e internacionales sitúan esas combinaciones de broncodilatadores y CI de modo preferente en la elección del tratamiento para pacientes de riesgo alto, ya que han demostrado de forma consistente mejoría en la prevención de exacerbaciones y en la calidad de vida, frente a los broncodilatadores en monoterapia”, subraya la doctora Inés Monteagudo Pousa, médica de Familia en el Centro de Salud de Culleredo, en provincia de La Coruña.
Recuento de eosinófilos
Esta especialista explica que los avances en el uso de estos fármacos van encaminados a definir el tipo de paciente que más se puede beneficiar de su empleo. “Actualmente, existe evidencia de estudios observacionales que apuntan al recuento de eosinófilos en sangre periférica (EOS) como un marcador fiable en este sentido”.
Hace unos años, el comité de la guía GOLD recomendó que en aquellos pacientes con EPOC que presentasen un recuento de EOS superiores a 300 células/μl y exacerbaciones frecuentes a pesar del tratamiento con broncodilatadores de acción prolongada, deberían conducir al tratamiento con corticoides inhalados.6 “Esta guía, por tanto, –asegura la doctora Gigliola Salazar, del Centro de Salud de Taco, en San Cristóbal de La Laguna (Tenerife),– reconoce que existe una posible relación entre los eosinófilos en sangre y el efecto de los corticoides inhalados en la EPOC de manera continua”.
“Se interpreta un umbral de tratamiento de menos de 100 células/μl para identificar los pacientes con menos probabilidad de beneficiarse del tratamiento y mayor de 300 células/μl para mayor beneficio”, añade la especialista.
Efectos secundarios de los CI
Los CI son medicamentos que se comportan como moduladores de la respuesta inflamatoria a nivel celular del tracto respiratorio en toda su extensión hasta los alveolos, explica el doctor Antonio Rivas, del Centro de Salud de San Sebastián de la Gomera, en Santa Cruz de Tenerife. También alivian los síntomas que la inflamación mantenida genera como los edemas en las mucosas, la hiperproducción de secreciones y, por tanto, la obstrucción broncoalveolar.
No obstante, su uso ha estado relacionado, tal como sugiere la doctora Deury Upia, del Centro de Salud de Ofra Delicias, en Santa Cruz de Tenerife, efectos secundarios tanto a nivel bucofaríngeo y vías aéreas altas (micosis, disfonía, tos) como con candidiasis oral, neumonías y también efectos adversos a nivel sistémico, sobre todo, a dosis altas.
Los efectos locales pueden reducirse con un colutorio antiséptico tras cada inhalación dice la experta. Su colega, la doctora Salazar, indica que se pueden atenuar con “técnicas adecuadas para el empleo del inhalador y con el uso de un espaciador (en el caso de los inhaladores de dosis fija)”.
En cuanto a los efectos adversos sistémicos, “estos van desde hipertensión intraocular, a la pérdida de masa ósea y un incremento del riesgo de fracturas, el síndrome de Cushing y la supresión suprarrenal, entre otros”7,1, subraya la doctora Upia.
Casos de neumonía
La neumonía merece una consideración especial, insiste la doctora Salazar. No en vano, la FDA estadounidense emitió una advertencia, en 2009, sobre esta enfermedad para todos los corticoides inhalados empleados en EPOC, basada en los datos de varios estudios aleatorizados.8
Este riesgo se identificó en 2007, tras los resultados de un ensayo clínico sobre el uso de fluticasona frente a placebo. Otro metaanálisis de estudios observacionales y ensayos clínicos posteriores han confirmado que los pacientes con EPOC que reciben tratamiento con corticoides inhalados tienen un riesgo superior de desarrollar neumonía1.
Rebeca Diana Rodríguez, médica de Familia en el Consultorio La Cruz Santa, en Los Realejos (Tenerife), resalta que este riesgo de sufrir neumonía se cifra en un 43 % en comparación con el uso de otros medicamentos. Si bien es cierto que el perfil de paciente con mayor riesgo es aquel que fuma, tiene 55 años o más, con antecedentes de exacerbaciones previas o neumonía, un índice de masa corporal (IMC)) <25 kg/m2, un nivel grave de disnea MRC y/o limitación grave del flujo aéreo.
Además, esta especialista añade que, independientemente del uso de CI, existe evidencia de que un recuento de eosinófilos en sangre <2% aumenta el riesgo de desarrollar neumonía. Estudios de pacientes con EPOC moderada, estos fármacos solos o en combinación con un agonistas beta2 adrenérgicos de acción larga (LABA) no aumentaron el riesgo de neumonía.
A modo de resumen, el doctor Jorge Pedraza, del Servicio de Urgencias del Hospital Valle de Los Pedroches, en Pozoblanco (Córdoba), indica que aunque hay datos que podrían sugerir que el riesgo de neumonía aumenta con la dosis de CI, los resultados de los estudios no son concluyentes. Asimismo, recuerda que no hay que olvidar que, en cualquier caso, la relación riesgo-beneficio favorable en el uso de los corticoides inhalados ha quedado establecida.9,10
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: Antonio Rivas Mena, Gigliola Salazar Plata, Beatriz García Díaz, Daniel Antonio Acosta Marín, Deury Upia De La Cruz, Francisco Antonio Cofan Sabas, Inés Monteagudo Pousa, Jorge Pedraza García y Rebeca Diana Rodríguez White.
Referencias:
1 Morros R, Vedia C, Giner M, Casellas A, Amado E, Baena JM. Neumonías adquiridas en la comunidad en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tratados con corticoides inhalados u otros broncodilatadores. Estudio PNEUMOCORT. Atención primaria: Publicación oficial de la Sociedad Española de Familia y Comunitaria, ISSN 0212-6567, Vol. 51, Nº. 6, 2019, págs. 333-340.
DOI: 10.1016/j.aprim.2018.02.007
2 D. Singh, A. Papi, M. Corradi, I. Pavlisova, I. Montagna, C. Francisco, et al. Single inhaler triple therapy versus inhaled corticosteroid plus long-acting beta2-agonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRILOGY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet., 388 (2016), pp. 963-973
3 T.M. Siler, E. Kerwin, A.R. Sousa, A. Donald, R. Ali, A. Church. Efficacy and safety of umeclidinium added to fluticasone furoate/vilanterol in chronic obstructive pulmonary disease: Results of two randomized studies. Respir Med., 109 (2015), pp. 1155-1163.
4 P.M. Calverley, D.S. Postma, A.R. Anzueto, B.J. Make, G. Eriksson, S. Peterson, et al. Early response to inhaled bronchodilators and corticosteroids as a predictor of 12-month treatment responder status and COPD exacerbations. Int J COPD., 11 (2016), pp. 381-390
5 M. Miravitlles, M. Calle, J. Molina, P. Almagro, J.A. Quintano, et al. Spanish COPD guidelines (GesEPOC) Pharmacological treatment of stable COPD. Arch Bronconeumol., 58 (January 2022), pp. 69-81.
6 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. GOLD 2017. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. 2017.
7 Mak VH, Melchor R, Spiro SG. Easy bruising as a side-effect of inhaled corticosteroids. Eur Respir J 1992 Oct 5:1068-74. Am J Med. 2010 Nov;123(11):1001-6. doi: 10.1016/j.amjmed.2010.06.019.
8 BMJ 2010;340:c3134
9 Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. The New England journal of medicine 2007; 356:775-89.
10 Revisión sobre el riesgo de neumonía asociado a la administración de corticoides inhalados para el tratamiento de la EPOC. Gac Med Bilbao. 2016;113(2):90-91.