A nivel organizativo y asistencial, ¿cuáles son las necesidades en los centros sanitarios españoles para un buen manejo de las infecciones en el paciente crítico?

La principal necesidad que tenemos los clínicos es que se investigue más y se apueste por técnicas de diagnóstico rápido y servicios de Microbiología potentes. Que las administraciones nos apoyen en esa línea. La sepsis es un problema muy serio y cuantos más recursos se destinen mejor será para el paciente. Hablamos de recursos orientados fundamentalmente a ayudas para el diagnóstico precoz y para mejorar la Microbiología porque eso nos ayudará a identificar a cada microorganismo, su espectro, los antibióticos que mejor van a funcionar para contrarrestarlo, y cómo se va a comportar ese antibiótico en el organismo del paciente (parámetros de farmacocinética y farmacodinámica). A nivel organizativo, la principal necesidad es establecer un Código Sepsis bien organizado que incluya, incluso, a la Medicina Extrahospitalaria, y en el que se especifique qué papel tiene cada profesional. Eso ayudará mucho a mejorar el abordaje de las infecciones. La sepsis es un problema muy importante en el que tiene que trabajar mucha gente. La sociedad y las autoridades sanitarias deben ser conscientes de que para paliarlo se necesitan muchos recursos.

En este contexto, ¿qué es el PROA, qué papel juega en el abordaje de la sepsis y en qué medida está implantado en los hospitales españoles?

El PROA es un programa que nos permite optimizar el uso de los antibióticos. Sobre el PROA hay varias iniciativas y, por situarlo en el abordaje de la sepsis, es el último eslabón de la cadena. Es decir, cuando tenemos al paciente diagnosticado y le hemos puesto un antibiótico, el PROA nos sirve para saber si ese antibiótico es el óptimo para esa situación, y en función de las características del paciente nos alerta de si el tratamiento puesto es el mejor que podemos indicar, cuánto tiempo de administración necesitamos, si debemos mantener un tratamiento de amplio espectro o si tenemos resultados rápidos debemos limitar el espectro… En definitiva, es un programa dirigido a disminuir las multirresistencias y ofrecer a los pacientes el tratamiento antibiótico más adecuado para esa enfermedad en ese momento, porque no olvidemos que, además de tener en cuenta el microorganismo, hay que valorar al paciente, su edad, sus enfermedades, sus circunstancias…, ahí es donde más puede incidir el PROA.  Hablamos de un programa muy útil pero no es el único, existen otras iniciativas parecidas que pretender vigilar las infecciones que ocurren en los hospitales, por ejemplo, el Estudio Nacional de Vigilancia (ENVIN) que lo utilizamos en todos los servicios de Medicina Intensiva ya que es la base de datos de la infección de nuestros pacientes que están en la UVI. Si este estudio lo combinamos con el PROA conseguiremos mejorar la optimización del uso de los antibióticos. Dentro del registro ENVIN, además, contamos con los Proyectos Zero: iniciativas nacionales, promovidas por el Ministerio de Sanidad, las Comunidades Autónomas y varias sociedades científicas con las que se ponen en marcha una serie de mecanismos encaminados a controlar y limitar la infección que nosotros podemos estar facilitando como cuidadores sanitarios desde el propio hospital. No olvidemos que muchas veces un paciente entra sin ninguna infección y la adquiriere en el hospital, eso es un tremendo problema que debemos controlar.

¿Cuál es la importancia del mapa microbiológico y la ecología local a la hora de manejar las infecciones en el paciente crítico?

El mapa microbiológico tiene una importancia fundamental, es otra de las patas del banco en el que hay que asentar el tratamiento y el diagnóstico precoz de la sepsis: el microorganismo, el paciente, y el ambiente en el cual está desarrollándose esa infección. Este mapa nos lo dibujan los compañeros de Microbiología, Medicina Preventiva y Enfermedades Infecciosas con el fin de conocer qué microorganismos tenemos, dónde los tenemos, cuáles son las resistencias que tienen, cuál es la mejor respuesta antibiótica para cada microorganismo, etcétera. Una vez que tenemos esta información sabremos manejarlo de forma óptima. Por tanto, si aparece un paciente en la planta 12 con una infección urinaria y otro en la planta baja con la misma infección, el mapa nos ayuda a saber de qué microorganismo se trata y cómo tratarlo en cada caso.

¿Existe cierta inercia terapéutica ante el manejo de las infecciones? ¿Por qué y cómo habría que abordarla?

Existe cierta inercia terapéutica y esto puede ser bueno para el paciente, pero, al final, no es tan buena para el entorno ni para el propio antibiótico. Si a un paciente le ponemos un antibiótico de amplio espectro y le va bien, pero la lógica y los datos nos dicen que deberíamos cambiarle de antibiótico a otro más dirigido y con menos espectro, la inercia terapéutica hace que dejemos el primero porque está curando al paciente, pero en realidad estamos haciendo un uso inadecuado de ese antibiótico. El resultado es que podemos aumentar las multirresistencia de ese mismo microorganismo y quemar ese medicamento antes de tiempo.

¿Qué importancia tienen los biomarcadores a la hora de guiar el tratamiento antibiótico?

Los biomarcadores son muy importantes porque nos ayudan a identificar la infección. Cuanto más se desarrollen, más eficaces seremos a la hora de realizar un diagnóstico precoz y establecer un tratamiento adecuado. Si podemos contar con un biomarcador sensible y muy específico, este nos ayudará a saber cómo va a evolucionar la enfermedad y adaptaremos el diagnóstico y el tratamiento. Con los biomarcadores que tenemos ahora nos podemos apoyar para hacer el diagnóstico, pero a medida que vayamos teniendo más herramientas (un biomarcador potente, la experiencia clínica y los datos de laboratorio), creo que podremos progresar bastante. Es cierto que en este tema se está avanzando mucho, aunque queda mucho camino. Hay técnicas de biología molecular que tienen que desarrollarse para estar al servicio de estos diagnósticos precoces.

Cuando hablamos de sepsis, ¿a qué nos referimos, ha evolucionado su definición?

La última definición de consenso dice que hablamos de una situación de sepsis cuando tenemos un paciente con una sospecha de infección y, además, está desarrollando fallos o alteraciones en diferentes sistemas del organismo. Pero lo más importante es que es un problema que está infravalorado y al que no se le dedica el esfuerzo necesario en investigación, a pesar de que la mortalidad que causa es muy elevada. De hecho, todos los programas que se han ido poniendo en marcha, a lo largo de los años, para reducir la mortalidad no han tenido mucho éxito. Sí es verdad que hoy podemos hacer muchas más cosas, pero la disminución de mortalidad no ha sido muy relevante.  Hay una campaña sobre concienciación a nivel internacional, el Día Mundial de la Sepsis que se celebra el 13 de septiembre, gracias a la cual se lanzan campañas con un doble objetivo: ver cómo son las repercusiones económicas y las predicciones en salud de la sepsis; y concienciar sobre la misma. Son campañas dirigidas tanto a la población como a los profesionales sanitarios para que se tengan en cuenta una serie de síntomas que pueden indicar que estamos ante una infección grave que se puede convertir una sepsis, un problema que tiene una importante mortalidad. Todo el mundo sabe qué es un ictus o un infarto, pero poca gente sabe qué es una sepsis y eso debe cambiar.

¿Cuál es su incidencia en España? ¿Qué costes económicos tiene y cómo afecta a las cargas sanitarias?

Según los datos que se van extrayendo del Día Mundial de la Sepsis que mencionábamos, entre 27 y 30 millones de personas, en todo el mundo, desarrollan sepsis al año; y entre 7 y 9 millones fallecen por esta causa, lo que supone que muere un paciente por sepsis cada tres segundos. Además, los que sobreviven sufren unas consecuencias muy importantes a nivel hemodinámico, respiratorios, y amputaciones, entre otras. Centrándonos en España, la mortalidad hospitalaria en Unidades de Cuidados Intensivos de pacientes sépticos era del 44 por ciento, en 2005; y del 32 por ciento, en 2011. Ha habido una reducción, pero es complicado bajar del 30 por ciento que es donde estamos ahora. En cuanto a estancias hospitalarias, hablamos de pacientes que están alrededor de un mes ingresados, de los que la mitad (15 días) permanece en la UCI. Y si nos fijamos en los costes, en nuestro país, cada episodio de sepsis cuesta unos 18.000 euros, según los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS). De ellos, el gasto en antibióticos solo representa el 4 por ciento.

¿Existe un gold standar para su diagnóstico? ¿Qué importancia tiene el diagnóstico precoz y qué consecuencias clínicas tiene su retraso?

Un gold standar como tal que ofrezca un positivo y un negativo no existe. Estamos trabajando mucho con los biomarcadores que comentábamos y que nos pueden servir para conocer lo que le está pasando al paciente y si es de origen infeccioso o no. Dentro de los más utilizados tenemos la PCR, un biomarcador inespecífico pero que ayuda al diagnóstico; y la procalcitonina (PCT), con la que estamos aprendiendo a trabajar. Los resultados de los biomarcadores unidos a una sospecha clínica importante y a la valoración de los datos clínicos en conjunto del paciente nos deben ayudan con el diagnóstico precoz.  Tenemos también un indicador SOFA (Sepsis Organ Failure Assessment), una escala de disfunción orgánica secundaria a la sepsis que nos da unos parámetros numéricos para valorar si hay un problema para el paciente que nos obliga a actuar. Lo que está claro es que tenemos que utilizar las herramientas que tenemos para poner en marcha un diagnóstico y tratamiento de la sepsis rápidos. Cuanto más tiempo tardemos en actuar, mayor será la lesión que pueda causar el microorganismo en el organismo infectado.

¿Cuáles son los principales retos a la hora de instaurar el tratamiento empírico antibiótico en los pacientes críticos con infección, incluida la sepsis? ¿Cómo instaurar el tratamiento adecuado?

El principal reto es encontrar la terapia óptima para cada paciente, estar concienciados de la sepsis y poner el tratamiento en las primeras horas del diagnóstico. Esto se consigue estando concienciado de que la sepsis es un problema serio y ante el que debemos actuar ante la menor sospecha importante de infección (por la clínica del paciente, el lugar de la infección, si tiene una inmunosupresión, si es un paciente joven o añoso, junto con otros factores). Se debe hacer una cobertura de los microorganismos que podemos pensar que están provocando esa infección. Hoy en día se está trabajando en proyectos de inteligencia artificial para encontrar modelos de predicción rápida y precoz. Son programas que se alimentan de datos del paciente y son capaces de dar una predicción de pronóstico muy acertado, en torno a un 90 por ciento, pero todo esto está empezando. Trasladarlo a la clínica puede ser muy interesante, pero no hay que caer en el error de que esto nos va a solucionar el problema de la sepsis. El factor humano, la experiencia del clínico y los resultados que nos puedan ofrecer los programas nos darán una visión más completa para su abordaje.

¿Cómo se hace el abordaje de las infecciones por Pseudomonas aeruginosa en el paciente crítico? ¿Qué particularidades tiene?

La Pseudomona es un microorganismo que nos da mucho trabajo porque es muy agresivo y difícil de tratar y, además, lo podemos transmitir nosotros con los cuidados sanitarios, por ello hay que hacer un especial hincapié en las medidas de aislamiento del paciente. Si, además, esa Pseudomona es resistente se agrava aún más el problema porque tenemos que encontrar otras formas de tratamiento con los nuevos antibióticos que se van poniendo en el mercado y que, precisamente, están dirigidos para tratar a este microorganismo. Lo que no debemos olvidar es hacerlo siempre con una política de uso racional de los antibióticos.

Hablemos sobre el problema que suponen las multirresistencia… 

El problema de las multirresitencias es que cada vez hay más, y la solución pasa por tener presentes muchos factores, aunque destacaría, sobretodo, el de estar concienciados, ya que sabemos que las multirresistencias salen de los propios hospitales, aunque de ningún sitio concreto. Por tanto, una solución puede ser que haya una mayor o menor concienciación, vigilancia o medidas de prevención entre el personal sanitario sobre este tema en las diferentes áreas del centro hospitalario, que hagan que sea más difícil la transmisión de microorganismos. Una vez que fortalecemos la concienciación, debemos tener las medidas de aislamiento adecuadas y de obligado cumplimiento para todo el personal. En este sentido, hay diferentes iniciativas orientadas a concienciar a los profesionales de un hospital de la sepsis. Aquí, en el 12 de Octubre, tenemos el proyecto Red de Observadores de Higiene de Manos, que consta de un equipo de profesionales que se dedica a vigilar periódicamente cómo nos lavamos las manos con el objetivo de ver si lo hacemos bien, ayudarnos y darnos consejos con una enseñanza dirigida que va hacia la concienciación al personal.

¿Disponen los profesionales de un arsenal terapéutico adecuado para hacer frente a las infecciones? Respecto a los nuevos antibióticos, ¿cuál es su papel en la infección del paciente crítico?

Los nuevos antibióticos están haciendo su labor y los profesionales sanitarios estamos haciendo un uso más racional de estos, lo que contribuye a alargar su vida. No obstante, la sepsis, insisto, es un problema importante y va seguir siéndolo durante mucho tiempo porque los microorganismos aprenden muy rápido y cuando  utilizamos mucho un antibiótico aparecen las resistencias e, incluso, se pasan la resistencia entre los propios microorganismos, por lo que siempre vamos a necesitar nuevos antibióticos y que haya más investigación en este campo. Acerca de esto, la propia OMS hizo un llamamiento, hace unos años, para que se siguiera investigando en nuevos fármacos, cifrando el reto en el desarrollo de 10 antibióticos para la próxima década. Esto da una visión de que la investigación en este campo no se puede parar porque siempre van a hacer falta nuevos tratamientos. Viéndolo con perspectiva, los fármacos que hace años eran lo mejor que teníamos, hoy ya ni los usamos.

Ya se ha referido al Código Sepsis. ¿Podemos ahondar más en qué consiste, qué objetivos persigue y si está implantado en todos los centros asistenciales?

El Código Sepsis es un protocolo que se pone en marcha para que cuando se detecta a un paciente que pueda tener una sepsis se inicien  una serie de actuaciones y mecanismos, de forma inmediata, dirigidos a mejorar la evolución de ese paciente. Es una iniciativa que se está estableciendo poco a poco desde las estructuras sanitarias con la idea de que se llegue a todos los niveles, incluido el extrahospitalario, de todas las autonomías. Hay hospitales que han trabajado mucho en el Código Sepsis, con unidades específicas que han tenido muy buenos resultados y que nos van enseñando el camino, por ejemplo, el hospital Son Llàtzer en Mallorca. A nivel intrahospitalario podemos tener una serie de signos de alarma, a través de la historia clínica del paciente, que nos informan de que podemos estar ante una sepsis por lo que se debe informar a los responsables de sepsis o al personal de Medicina Intensiva. A partir de ahí y una vez detectado el paciente, el equipo debe investigar y valorar si diagnosticar o descartar la infección y, si fuera necesario, poner en marcha el tratamiento más adecuado. Todo en un tiempo de espera muy corto, de ahí la importancia de contar con un Código que protocolarice las actuaciones. El Código Sepsis debe establecerse a nivel nacional y con una gran implicación de las sociedades científicas que son las que deben unificar las líneas de trabajo en todas las comunidades autónomas para garantizar unos mínimos de actuación.

¿Hasta qué punto la tecnología puede contribuir a mejorar el buen uso de los antibióticos en los hospitales?

En este campo estamos trabajando, con la ayuda de los microbiólogos, para que sean capaces de darnos una información microbiológica lo más rápida y ajustada posible. Lo que, a su vez, nos va a permitir poder optimizar el tratamiento con antibióticos de forma muy rápida. Ahora mismo tenemos datos microbiológicos mucho antes que hace unos años, gracias al desarrollo de las técnicas microbiológicas, de la tecnología de detección de microorganismos, y también a que podemos determinar el nivel de antibióticos que tenemos en diferentes partes del organismo. Hablamos de una parte importante que se está desarrollando de manera multiprofesional con el fin de ser capaces de utilizar un antibiótico con los niveles más altos posibles que nos permitan evitar toxicidades, que el microorganismo se haga resistente y que sea eficaz para tratar esa enfermedad. Se trata de una combinación de factores en la que la tecnología juega un papel importante.