Hasta ahora, lo que se conoce como Medicina Basada en la Evidencia (MBE) no pasa de ser un concepto que va concretándose poco a poco, pero que, de no hacerse realidad en la práctica clínica, carecerá de sentido. Como resultan contraproducentes las referencias a la evidencia que se prodigan en algunos estudios y que tienen poco que ver con ella. Y es que se trata de algo complicado, explica Rafael Gabriel Sánchez, de la Unidad de Epidemiología Clínica-Investigación del Hospital U. De la Princesa de Madrid y uno de los pioneros de la MBE en España.
Según Rafael Gabriel, nos hallamos ante una de las aplicaciones prácticas de la epidemiología clínica, cuyos orígenes se remontan a los años 70 en Canadá. Con la MBE, la epidemiología clínica da un salto adelante, pues trata de llevar los conocimientos del método epidemiológico al quehacer diario. 'es decir, cómo se lleva la aplicación del conocimiento científico a la cabecera del paciente. Para ello, el primer paso es la identificación del problema a resolver'.
A juicio de algunos de sus promotores, la MBE es un planteamiento moderno, objetivo, riguroso y exigente de practicar la Medicina en nuestro tiempo. De ahí que se estén multiplicando las reuniones, cursos, talleres de formación, en que se aborda el tema. (En octubre próximo, está previsto celebrar en Barcelona el XI 'Colloquium Cochrane' bajo el lema 'Evidencia, cuidado de salud y cultura').
El padre de la nueva idea, allá por los años 70, es el canadiense David L. Sackett, de quien es uno de los manuales básicos que se manejan actualmente en la materia: 'Cómo ejercer y enseñar la MBE'. En el mismo sentido se utiliza la publicación 'Atención Sanitaria Basada en la Evidencia', de J.A. Muir Gray.
Desarrollo con la tecnología
Todo indica que la MBE tiene mucho que ver con el desarrollo de las nuevas técnicas de información, a lo que se une la evolución de algunas ramas de la Medicina, como la epidemiología clínica. La técnica facilita y agiliza el acceso a la información que, incluso, puede llegar a ser excesiva, por lo que conviene ofrecer aquellos datos fiables, basados en la evidencia, para facilitar su aplicación en situaciones concretas. En un curso reciente, José Lapetra Peralta, coordinador docente de Medicina Familiar y Comunitaria, comentaba que la MBE es un nuevo método de trabajo que busca en las publicaciones científicas la respuesta a los problemas que plantean los pacientes.
En el fondo, se trata de reducir la incertidumbre ante cualquier problema, no de saber más. En este sentido, Agustín Gómez de la Cámara, miembro de la Unidad de Investigación del Hospital 12 de Octubre de Madrid, explica que 'la MBE es una técnica para sentirse seguro, sin sabérselo todo. Las decisiones deben tomarse según la evidencia contrastada, a la que se llega por la lectura y el estudio crítico, lo que permite limitar el nivel de incertidumbre'.
El fundamento de la que, desde 1992, es una nueva disciplina, radica en el hecho de que, ante las dudas que asaltan a todo profesional, se remite a la literatura científica universal ya existente en donde, probablemente, encontrará una respuesta que, después, deberá adaptar y aplicar al caso individual que le ocupa. Se trata de aprovechar las investigaciones que se llevan a cabo en todo el mundo pero que, en muchos casos, no tienen el impacto deseado porque no se aprovechan los recursos que permiten conocerlas y, en consecuencia, aplicarlas. La informatización facilita el acceso a la documentación de la que, en un segundo paso, deberá determinarse su validez y fiabilidad.
Rafael Gabriel explica que, identificado el problema, los pasos siguientes a realizar son el análisis desde el punto de vista crítico (método epidemiológico), seleccionar la evidencia que es relevante para solucionar el problema, aplicarla y evaluar el proceso, para conocer si mejora la práctica clínica. En este sentido, señala cómo la epidemiología clínica, ante un problema determinado, ofrece los aspectos beneficiosos para su abordaje, así como los dudosos y los que están por investigar. es decir, presenta tanto los mensajes claves a tener en cuenta en el tratamiento como el nivel de fiabilidad de una determinada práctica.
Recursos crecientes
Hasta hace muy poco no era fácil para los profesionales sanitarios la búsqueda rápida y fiable de la mejor evidencia existente sobre el manejo de problemas clínicos. Según Rafael Gabriel, recientemente, en el ámbito de la atención sanitaria basada en la evidencia, se han desarrollado diversos recursos y servicios para facilitar a médicos y también a pacientes, el acceso a la mejor evidencia real sobre un amplio espectro de cuestiones clínicas. Tales servicios incluyen bases de datos electrónicas y la edición periódica de informes con resúmenes de estudios individuales y de revisiones sistemáticas de la evidencia actualizada. Otro tanto sucede con los libros de texto médicos tradicionales, que están siendo sustituidos gradualmente por versiones electrónicas que se actualizan más frecuentemente para recoger las últimas y mejores evidencias aparecidas en la literatura médica.
Con la MBE, la epidemiología
clínica da un salto adelante al
trasladar los conocimientos del método epidemiológico
al quehacer diario
En este contexto también se incluyen las guías de práctica clínica basadas en la evidencia, cuya intención fundamental es asegurar que se utiliza la mejor evidencia para hacer recomendaciones asistenciales que rentabilicen al máximo los resultados clínicos. Se comienza a asistir a la aparición de libros de texto, compendios y guías de práctica clínica basados en la evidencia, que combinan revisiones explícitas y cualitativas de la evidencia con el asesoramiento de quienes tienen experiencia en el manejo cotidiano de los problemas clínicos. Son recursos que pueden paliar algunas de las necesidades de los profesionales a la hora de recopilar, sintetizar e interpretar la evidencia por sí mismos.
A juicio de nuestro interlocutor, son muchos quienes opinan sobre la necesidad de contar con guías o con algún tipo de documento que ayude a manejar la ingente información sobre práctica clínica que se recibe periódicamente. Esta abundancia de información hace que sea muy difícil y, en ocasiones, muy costoso acceder a ella. Aunque, según señala Rafael Gabriel, la puesta en marcha de estrategias de implantación de las guías, con la garantía de que sean usadas en la práctica, ha recibido escasa atención en comparación con lo invertido en el desarrollo de las mismas.
Método sistemático
En cuanto a los métodos de elaboración de las guías, se exponen los siguientes: la opinión de expertos, los métodos de consenso y, por último, los métodos basados en la evidencia. Se considera que la mejor combinación no es la que se basa únicamente en la evidencia, sino que se fundamenta en la evidencia e incorpora los otros factores. El método basado en la evidencia es muy caro y largo. Es sistemático, muy estructurado y requiere grandes inversiones. Las expectativas de confeccionar guías muy rápidamente utilizando métodos basados en la evidencia están condenadas al fracaso. La principal ventaja del método basado en la evidencia es que es muy explícito, de manera que cualquier error que se produzca durante el proceso puede ser detectado por quienes revisen los resultados.
Las guías de práctica clínica
tienen como fin asegurar que se
utiliza la mejor evidencia para hacer recomendaciones
asistenciales que rentabilicen los resultados
clínicos
Uno de los fallos iniciales de los métodos basados en la evidencia ha sido que, inconscientemente, los expertos se han sentido amenazados y no han formado parte del proceso de desarrollo. Los procedimientos de confección guías basadas en la evidencia también parten de unas creencias incorrectas. Existe la suposición de que los profesionales e, incluso, los expertos están enterados de la totalidad de la evidencia. Se piensa también que la evidencia en nuestra práctica es muy accesible, está muy organizada y está disponible y que la literatura médica es idónea para ayudar en las decisiones médicas, siendo además los especialistas muy buenos sintetizando e interpretando las evidencias de la investigación.
El método basado en la evidencia es el que da valor a la evidencia global, no a los estudios individuales por separado. La investigación de la evidencia debe consistir en un proceso sistemático de revisión de la bibliografía. La formalidad y el procedimiento sistemático han de estar en cada paso del manejo de la información. Sea para localizarla, recopilarla, evaluarla, seleccionarla, sintetizarla, analizarla, interpretarla o exponerla.
Lo que hacen las guías de práctica clínica basadas en la evidencia es organizar una evidencia valiosa pero fragmentada en torno a un problema clínico específico. Estos procedimientos proporcionan un mapa de por qué y cómo, con recomendaciones para que los usuarios puedan juzgar por sí mismos cuál fue la validez del proceso, aportando a los clínicos y a los pacientes seguridad sobre la calidad de la información.
Otros instrumentos
Aparte de las guías, Rafael Gabriel expone que lo que se han desarrollado son instrumentos o formatos para difundir la MBE. Entre ellos, se encuentra la revista 'Evidence-Based Medicine', cuya edición en español realiza el Grupo Saned. Su objetivo es informar a los médicos sobre los avances más importantes en Medicina interna, general y familiar, Cirugía, Psiquiatría, Pediatría y Obstetricia y Ginecología, mediante la selección de artículos originales y revisiones de la literatura biomédica cuyos resultados tengan la máxima probabilidad de ser verdaderos y útiles.
Los métodos seguidos son los siguientes: detectar, usando criterios preestablecidos, los mejores artículos originales y de revisión sobre causa, pronóstico, diagnóstico, prevención, tratamiento, calidad de asistencia o aspectos económicos de los problemas de salud en los distintos campos antes mencionados. presentar estos artículos con títulos explicativos y extractarlos con exactitud en resúmenes estructurados que describan sus objetivos, métodos, resultados y conclusiones. añadir breves comentarios de expertos reconocidos para situar cada uno de estos resúmenes en el contexto clínico y sanitario adecuado. difundir los resúmenes de forma ágil.
Otro de los productos de referencia es el 'Clinical Evidence', un libro en formato electrónico que se actualiza semestralmente. En él, y sobre cada aspecto analizado, se ofrecen los mensajes claves a tener en cuenta en el tratamiento de un problema clínico, pues detalla el nivel de fiabilidad de una determinada práctica. Para nuestro experto, el 'Clinical Evidence' es el primer libro de texto basado en la evidencia. no sólo tiene en cuenta las opiniones de los expertos, sino que prima el valor de los datos de la investigación realizada en cada caso abordado.
El tercer instrumento básico de la MBE es la 'Cochrane Library', que se dedica a hacer revisiones sistemáticas sobre la mejor evidencia en cualquier área de atención sanitaria, tanto a nivel clínico como educativo o de gestión. Se actualiza trimestralmente, para lo que funcionan más de 50 Grupos Cochrane a nivel internacional.
Los grupos, 'Cochrane' revisan todos los ensayos clínicos realizados en el mundo, se hayan o no publicado. Se evalúan y los que tienen calidad suficiente se incluyen en una base central de datos, en donde ya hay registrados más de 300.000 ensayos clínicos. A juicio de Rafael Gabriel, que forma parte del Grupo del Corazón, 'estamos ante una fuente magnífica para llevar a cabo revisiones, basadas en ensayos de calidad, sobre problemas clínicos'. Disponible en la mayor parte de las bibliotecas, la 'Cochrane Library' es fundamental en el campo de la MBE.
UNA MUESTRA DE LA MBE EN LA WEB
SHARR (enlaces a la mayor parte de lugares sobre MBE)
http://www.shef.ac.uk/uni/academic/R-Z/scharr/ir/netting.html
NNT calculators and tools
http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/nnt.html
McMaster Health Information Research Unit
http://hiru.mcmaster.ca
Users'Guides to the Medical Literature
http://hiru.mcmaster.ca/ebm/userguid
Oxford Centre for Evidence-Based Medicine
http://cebm.jr2.ox.ac.uk
Cochrane Library-UK
http://www.update-sofware.com/clibhome/clibdemo.htm
Cochrane Library-San Diego
http://www.updateusa.com/clibpw/clibdemo.htm
University of York/NHS Centre for Reviews and Dissemination (incluyendo áreas de cuidado de la salud efecitivo y materias de efectividad)
http://www.york.ac.uk/inst/crd/dissem.htm
Society for General Internal Medicine Medical SmartSearch (University
of Texas Health Sciences Center at San Antonio)
http://badgett.uthscsa.edu/cgi-bin/smartsearch.exe'SGIM=YES
Evidence-Based Mental Health
http://www.psychiatry.ox.ac.uk/cebmh/
Bandolier
http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/band50/b50-8.html
Preventive Care: Canadian Task Forece of Preventive Health Care http://www.ctfphc.org
Guidelines: National Guideline Clearinghouse
http://www.guideline.gov
Peds Journal Club
http://pedsccm.wustl.edu/EBJournalclub.html
Critical Care Critically Appraised Topics
http://ahsn.lhsc.on.ca
Family Pratice JC (POEMS)
http://jfp.msu.edu/jclub/jc0496b.htm
Para Rafael Gabriel, 'nos encontramos ante las herramientas básicas para estar al día'. De todos modos, y ante la cada vez más reiterada referencia de la evidencia en Medicina, advierte que, 'a veces, se utiliza de forma oportunista, lo que hace daño'.
Uso generalizado
De que su uso se está generalizando, no sólo en la clínica sino en la gestión y en la programación política, da buena muestra el informe publicado hace un año por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Bajo el título 'Evidencia de la Eficacia de la Promoción de la Salud', el este Departamento difundió un informe de la Unión Internacional de Promoción de la Salud y Educación para la Salud para la Comisión Europea. El documento, que revisa la evidencia de la eficacia de la promoción de la salud en los últimos veinte años, se presentó como punto de apoyo para un debate en torno a las acciones de promoción de la salud y a los beneficios que podrían conseguirse en el futuro.
María Dolores Flores, en aquel momento directora general de Salud Pública y Consumo, al presentar la obra comentó que, con carácter previo a su difusión activa, se había consultado con un panel de expertos nacionales, que valoró la situación nacional y las repercusiones que podría tener el informe en nuestro país. Para los expertos, según Flores, el informe se consideró útil para decisores políticos, gestores, profesionales sanitarios, sociales y educativos e, incluso, para usuarios.
La principal ventaja del método basado
en la evidencia es que es muy explícito, de manera
que se puede detectar cualquier error durante el proceso
Algunos problemas
Pese a la utilidad de la nueva herramienta, no faltan quienes se muestran un tanto pesimistas sobre uso en la práctica diaria, objetivo final de la misma, como consecuencia de la presión asistencial y de la masificación de las consultas. Para el profesor Valentín Villar, catedrático de Medicina de la Universidad de Soria, la excesiva presión asistencial dificulta la implantación de la MBE, no sólo por falta de tiempo sino, también, de recursos. se debería contar con facilidades para acceder a las bases de datos y disponer de tiempo para analizar los estudios. Sin embargo, se trata de la mejor herramienta para dar la mejor respuesta a las dudas que diariamente suscitan los pacientes.
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