Desde que Watson y Crick hallaran una fórmula tan compleja como la estructura del ADN en el año 1953, la comunidad científica se ha enfrascado nuevamente en el reto de descubrir el cuerpo humano, con sus virtudes y sus limitaciones. Medio siglo después, la ciencia logró descifrar el mapa genético a través del Proyecto Genoma Humano, con el que se obtuvo una secuencia completa de los 3.200 millones de bases que forman los genes. Este hallazgo ha supuesto un paso decisivo para aproximarse a un nuevo tipo de práctica clínica, la Medicina individualizada, que permitiría en un futuro detectar anomalías genéticas incluso antes de que se manifieste la enfermedad, según vaticina los expertos. Uno de estos estudiosos en el campo de la genética y la genómica, el doctor Julio Benítez, vicepresidente de la Sociedad Española de Farmacogenética y Farmacogenómica, pone de manifiesto el cambio potencial que se produciría gracias a un buen uso de la Medicina individualizada. En este sentido, resalta que en España más de 12.000 muertes se producen como consecuencia de los efectos adversos inducidos por los fármacos administrados mediante una 'terapia estándar', de las que 'la mitad podrían ser evitables, ya que las respuestas del paciente podrían ser previstas'.
El futuro éxito de la Medicina individualizada debe residir, según los expertos, en su interacción con otras prácticas clínicas empleadas cotidianamente
Distintos participantes en un reciente seminario sobre 'Fundamentos de la Medicina Individualizada y sus implicaciones sanitarias', organizado, conjuntamente, por la Escuela Andaluza de Salud Pública, la Universidad de Granada y el Instituto Roche, han abordado los principales retos a los que se enfrenta este tipo de Medicina y su trayectoria para que en un futuro no muy lejano pueda convertirse en realidad. Así, el doctor Guillermo Antiñolo, cuya Unidad de Genética del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla cuenta con la credencial de ser el primero en lograr con éxito un embarazo libre de una enfermedad hereditaria con Diagnóstico Genético Preimplantacional en un centro público español, corrobora las expectativas que se han levantado en torno a la Medicina individualizada, al afirmar que 'puede resultar beneficioso para el tratamiento y prediagnóstico de enfermedades causadas por mutaciones de un único gen, como es el caso de las enfermedades hereditarias'. Antiñolo recuerda que este tipo de patologías de origen genético representa la principal causa de mortalidad en España hasta los 14 años y entre el 30 y 50 por ciento de los ingresos pedriáticos. Igualmente, expone que el 8 por ciento de la población es diagnosticada de una patología genética antes de los 25 años. Por estos motivos, el director de la Unidad Clínica de Genética y Reproducción del hospital sevillano insiste en que 'la obtención y desarrollo de mapas genéticos y la identificación de nuevos genes y mecanismos moleculares están abriendo nuevas vías para la planificación, diseño e implementación de estrategias diagnósticas, preventivas y terapéuticas más eficientes y efectivas'.
El diagnóstico con base sólida
Este avance de la Medicina individualizada descubre las carencias de la práctica clínica actual. 'A pesar de los importantes recursos dedicados al cuidado de la salud, un mismo tratamiento no beneficia a todos los pacientes por igual, ni todos padecen los mismos efectos secundarios', reconoce Jaime del Barrio, director general del Instituto Roche, una entidad cuyo objetivo es dar a conocer los beneficios de esta Medicina basada en los avances en el campo de la genética, la genómica y la proteómica. Pero, además de mostrar estas posibles deficiencias, también revaloriza el papel del diagnóstico, tal y como recalca el profesor Ángel Concha, miembro del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Virgen de las Nieves de Granada, quién recuerda que 'aunque cotidianamente asociemos la Medicina a actividades terapéuticas como las intervenciones quirúrgicas o los tratamientos farmacológicos, es importante tener en cuenta que el diagnóstico es el primer paso en el proceso de asistencia al paciente y sin el cual, el resto de actuaciones carecen de sentido'.
Concha resalta que la Medicina individualizada proporcionará nuevos datos que servirán para ofrecer un diagnóstico más sólido basado no sólo en el historial clínico y las pruebas realizadas en los centros hospitalarios, sino también en los ensayos moleculares. La puesta en marcha de diagnósticos moleculares con aplicación clínica debe ser aplicada, según matiza el propio Concha, partiendo de su finalidad: para diagnosticar enfermedades hereditarias, para estudiar las alteraciones moleculares, para conocer el efecto de un fármaco concreto o bien para descubrir la idiosincrasia de los pacientes, portadores o personas susceptibles de contraer determinada patología. En la misma línea, Antiñolo indica que 'el diagnóstico específico de las enfermedades de origen genético llevará a mejorar la calidad de vida de los pacientes'.
El genoma, pieza del puzzle
La opinión unánime de los expertos es que, a pesar de las esperanzas depositadas en la aplicación de la Medicina individualizada, la razón de su futuro éxito debe residir en su interacción con otras prácticas utilizadas con anterioridad. 'Los genes no actúan solos sino que interactúan entre ellos y con el entorno que les rodea', señala el profesor Benítez, que, incluso, expone casos de hermanos gemelos en los que 'existen claras diferencias'. La misma teoría maneja Jaime del Barrio, quien considera que el estilo de vida de una persona con susceptibilidad genética a padecer determinadas enfermedades puede determinar su aparición o no, por lo que otorga al medio-ambiente 'un papel fundamental'.
En el futuro se prevé dotar a los centros de salud de sistemas informáticos que integren información clínica y biológica para el tratamiento de patologías de origen genético
Con estas premisas, los expertos sostienen que 'el genoma es sólo una pieza del puzzle', como bien pone de manifiesto Marina Pollán, representante del Centro de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III de Madrid, que apunta que la Medicina individualizada y la epidemiología son dos prácticas complementarias. Partiendo de estas consideraciones, el método de trabajo de los profesionales médicos tendría que avanzar hacia un modelo poligénico en el que, a la vez que se analiza el componente genético del paciente, también se tendría que valorar el estilo de vida, que podría generar muchas variantes a considerar a la hora de la aparición de los síntomas de una determinada enfermedad.
Por otra parte, y partiendo de que el genoma humano contiene una ingente cantidad de información de la que apenas se ha empezado a estudiar con detenimiento, se hace necesaria la puesta a punto de herramientas que permitan manejar este caudal de datos. La bioinformática es la ciencia que ha decidido asumir esta responsabilidad y lograr aplicar estos conceptos a la práctica clínica. Aunque, anteriormente, su objetivo era el manejo de secuencias de proteínas a través de representaciones, una vez descifrado el genoma humano su objetivo se ha encauzado en procesar genomas completos, cuya información es almacenada en bases de datos que tienen las herramientas necesarias para su análisis. El director del Área de Bioinformática y Salud Pública del Instituto de Salud Carlos III, Fernando Martín, otorga un papel protagonista a la informática en la traducción de estos datos en soluciones preventivas y diagnósticas.
Martín evalúa positivamente los avances que se están produciendo en el terreno de la bioinformática y hace especial incidencia en aplicaciones como los microrrays de ADN que define como dispositivos que 'ofrecen el potencial de acercar los sistemas diagnósticos al punto de atención sanitaria'. 'Con estos sistemas se podría llegar a conocer en tiempo y coste razonable las características genéticas individuales y las bases fisiológicas de las enfermedades', explica Martín ante una aplicación que también ha sido contemplada con cierta incertidumbre por médicos como el doctor Concha, quién afirma que las pruebas con microrrays son 'muestras pequeñas que no están estandarizadas y que, hasta el momento, no han aportado ninguna solución', aunque también aclara que 'son adecuadas en estudios dirigidos a personalizar las estrategias terapéuticas'.
No obstante, Martín aventura que las dudas se disiparán cuando, en el futuro, los centros de salud dispongan de puntos de información en los que estén incorporados sistemas informáticos que integren la información clínica y biológica para una toma de decisiones acertada para el diagnóstico y el tratamiento de patologías de origen genético. El sistema DiseaseCard o la Red Inbiomed, entre otros sistemas informáticos, son buena prueba de la velocidad con la que están trabajando en el campo de la bioinformática.
No obstante, algunos expertos, como es el caso del doctor Benítez, encuentran algunas lagunas para la aplicación de la bioinformática: las herramientas se han desarrollado a un ritmo superior a la propia investigación genómica. 'El enorme potencial de estos datos está tardando en aplicarse a la Medicina y a la práctica clínica, ya que el desarrollo de las tecnologías ha avanzado más rápidamente que la elaboración de estudios sobre el genoma y la genotipación'. A pesar de estas pegas, expertos coinciden en que la informática jugará un papel fundamental no sólo en la calidad de vida de los pacientes, sino que su aplicación, al contribuir a una prescripción eficaz que permitirá una mejora de los resultados y una reducción del gasto farmacéutico.
Un esfuerzo por la formación
En la misma línea, Concha lamenta la falta de conocimientos de los médicos sobre el manejo de aquellos sistemas que, en un futuro, servirán para emitir un prediagnóstico fiable a los pacientes. 'Si uno hace una revolución científica, no sólo hace falta tener muchas herramientas, sino también saber utilizarlas', recuerda el médico del Hospital Virgen de las Nieves de Granada. Por este motivo, incide en que los profesionales involucrados en el desarrollo de la Medicina genómica trasladen toda su información al resto de la comunidad científica para tratar de que el volumen de recursos destinados a este campo den los resultados deseados. De no ser así, Concha asegura que 'se produciría un desfase que retrasaría el avance correcto de la Medicina individualizada en la que tantas esperanzas se han depositado'.
Uno de los más críticos con esta carencia formativa es José Francisco García Gutiérrez, profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública. A su entender, se ha hecho poco por alfabetizar sobre materias genéticas 'a una población que va a tener que utilizar y vivir con estas técnicas en un futuro'. Además, considera que el futuro de la Medicina individualizada dependerá de cómo se va a introducir y aplicar esta nueva práctica clínica a las diferentes especialidades médicas y cómo será la formación de los profesionales sanitarios del mañana.
El debate de la inversión económica
La comunidad científica española también acoge con cierta incertidumbre si se dispondrán de los recursos económicos suficientes para aplicar la Medicina individualizada al Sistema Nacional de Salud. El doctor Benítez avala la potencialidad de la Medicina individualizada aunque considera que 'la infraestructura de este país se lo tendría que tomar más en serio'. En este sentido, apela a que las Administraciones públicas inicien 'una revolución' con la dotación de los recursos necesarios para el desarrollo de esta nueva forma de práctica clínica en vez de 'invertir mucho dinero en otras materias que no mitigan la incertidumbre de los pacientes y de los propios profesionales'. De igual manera, García Gutiérrez recomienda que tanto las empresas privadas como la Administración incrementen su apuesta por la investigación de calidad, a la vez que se dote a los centros hospitalarios de equipos de genética molecular.
Éste gran esfuerzo también es advertido por la profesora de Derecho de la Universidad del País Vasco, Pilar Nicolás, que califica de profundas las repercusiones que tendría para el Sistema Nacional de Salud la puesta en marcha de la Medicina individualizada. En este sentido, no sólo incide en la gran inversión tecnológica y la creación de una red de centros diagnósticos, sino también a los costes que supondría la contratación de especialistas genéticos acreditados y la formación genética de los médicos que están actualmente en plantilla.
El respeto a la confidencialidad
La irrupción de la traducción del genoma humano ha pillado por sorpresa incluso a las leyes, que todavía no cuentan con una regulación específica para conciliar el derecho de los pacientes por la necesidad de impulsar la investigación y su aplicación a la práctica clínica. Sin embargo, la profesora Pilar Nicolás avisa de que la falta de regulación no implica un vacío legal, ya que existen una normativa sobre la protección de los derechos del paciente (Ley 41/2002), así como la firma del Convenio de Biomédica del Consejo de Europa, que contiene artículos que abordan aspectos puntuales referentes a la genética, y Declaración de la UNESCO sobre el proyecto Genoma Humano y los Derechos Humanos de 2003, que 'tiene una importante fuerza moral y una base suficientemente sólida para abordar una ley más específica'.
Los beneficios de este tipo de Medicina se apoyan en los avances en el campo de la genética, la genómica y la proteómica.
A pesar de lo poco avanzado en el marco jurídico para la regulación de la investigación genómica y la futura aplicación de la Medicina individualizada, los juristas tienen claro una cosa: se debe respetar la confidencialidad de los datos del paciente. En este sentido, Nicolás detalla que los datos genéticos son personales y, por tanto, no se podrán efectuar pruebas sin el consentimiento expreso del paciente. 'Ni siquiera los familiares tienen derecho a conocer esta información', puntualiza esta profesora. Por ello, reivindica que, junto a la aportación de una información clara y concisa del consentimiento del paciente para el uso de la información genética para la investigación, también hay que añadir la preparación de los profesionales, que deben estar informados suficientemente sobre cuestiones éticas y jurídicas, al igual que el paciente, que debe ser consciente de sus derechos como ciudadano.
Finalmente, Antiñolo insiste en que el avance de la investigación biomédica debe ir paralelo al desarrollo de aspectos éticos y sociales que aseguren la accesibilidad y equidad de los cuidados médicos así como un uso no discriminatorio de la información genética. respecto a ello, la doctora Pollán ruega que se tenga en cuenta la vertiente ética presentada por la UNESCO y así evitar que 'se corra el riesgo de que se estigmatice a la gente por sus genes'.