En cuanto las estrategias para el control del
colesterol, lo primero que hay que hacer es descartar
dislipidemias secundarias a otras patologías, como, por ejemplo, el hipotiroidismo, abuso de alcohol, diabetes mellitus, síndrome de Cushing, enfermedades del hígado/renales y fármacos, para poder tratar la causa primaria.
En este contexto, hay que establecer la optimización del
estilo de vida, que es crucial en todos los pacientes con niveles de lípidos superiores a los óptimos, tanto la
dieta como el
ejercicio físico, el
control del peso o evitar tóxicos.
La
dieta influye directamente o a través de su acción sobre otros factores de riesgo tradicionales. Un mayor consumo de frutas, verduras sin almidón, frutos secos, legumbres, pescado, aceites vegetales, yogur y cereales integrales, junto con una ingesta reducida de carnes rojas y procesadas, alimentos ricos en carbohidratos refinados y sal se asocia con una menor incidencia de
eventos cardiovasculares.
Ejercicio físico
Se recomienda que los adultos de todas las edades se esfuercen en realizar al menos 150-300 min/semana de
actividad física de intensidad moderada o 75-150 min/semana de actividad física aeróbica vigorosa o una combinación equivalente, así como la práctica de ejercicio de fuerza, además del aeróbico, dos o más días por semana.
En el
control del colesterol es importante incidir en el
estilo de vida y en la dieta, que tienen un papel muy importante en el control del colesterol. No hay que olvidar que el primer escalón terapéutico en
prevención primaria deber ser la modificación de estilos de vida y la dieta.
Pauta farmacológica
En cuanto a los
fármacos hipolipemiantes disponibles se incluyen inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril- coenzima A reductasa (
estatinas), fibratos, secuestradores de ácidos biliares, inhibidores selectivos de la absorción del colesterol (
ezetimiba) e inhibidores de PCSK9.
Los
hipolipemiantes de primera línea con los que se debe iniciar siempre el tratamiento son las
estatinas. Se recomienda prescribir las de alta intensidad hasta la dosis máxima tolerada para alcanzar los objetivos de cLDL establecidos para cada grupo de riesgo específico, siempre y con una indicación de clase IA.
Las
estatinas de alta intensidad son capaces de reducir por sí mismas el cLDL hasta un 50 % y son las que se deberían prescribir en pacientes con cardiopatía isquémica. Entre estas se encuentran la atorvastatina a dosis altas y la
rosuvastatina. Esta última es la más potente y la que consigue mayores reducciones de cLDL con un buen perfil de seguridad, además de tener la mejor relación calidad-precio en el mercado.
Combinación
En caso de no alcanzar los objetivos de cLDL se debe asociar la
estatina con ezetimiba antes de probar con otros de los fármacos indicados.
Para personas con riesgo muy alto, como aquellos con enfermedad arterial establecida independientemente de la edad, diabetes tipo 2, con lesiones de órganos diana graves, enfermedad renal crónica grave o aquellos aparentemente sanos con riesgo muy alto según la escala SCORE 2 se debe considerar un objetivo fundamental de cLDL<55mg/dl y una reducción ≥50 % de los valores basales.
En aquellos con riesgo alto, como los que tienen diabetes mellitus tipo 2 de más de 10 años de evolución sin enfermedad arterial ni lesiones graves de órganos diana o enfermedad renal crónica moderada, pacientes con hipercolestrolemia familiar y cifras muy altas de colesterol o aquellos aparentemente sanos con riesgo muy alto según la escala SCORE 2 se debe establecer un objetivo fundamental de cLDL <70mg/dl y una reducción ≥50 % de los valores basales.
Evidencia científica
En un metaanálisis de ensayos clínicos se observó que la reducción relativa del riesgo de enfermedad cardiovascular es proporcional a la reducción absoluta de cLDL, sin evidencia de que haya un límite inferior de valores de cLDL o un efecto en curva en J. El principal parámetro para determinar es el
colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad.
Otro parámetro analítico es el
colesterol no unido a lipoproteínas de alta densidad. El colesterol no HDL se determina restando el cHDL del colesterol total.
Para el
colesterol no HDL, a diferencia del cLDL, no se necesita que la concentración de triglicéridos sea <400 mg/dl. Es muy útil como objetivo terapéutico, ya que tiene toda la información sobre las apolipoproteínas que contienen apolipoproteína B.
La apolipoproteína B ofrece una estimación directa de la concentración total de lípidos aterogénicos, especialmente en pacientes con triglicéridos elevados. Sin embargo, de media, la información que aporta la apolipoproteína B es similar a la de la determinación de cLDL.
Médico de familia
En el control del
colesterol, el médico de familia suele ser el primer facultativo en detectar cifras elevadas de colesterol en sus pacientes y tiene un papel clave en prevención primaria.
También tratan y controlan al paciente en prevención secundaria, muchas veces, junto con otros especialistas, como el endocrinólogo, cardiólogo, cirujano cardiovascular, neurólogo y nefrólogo.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria Ana Isabel Casorran Martínez, Vibiana Blanco Alvarado, Alfonso Domenech Irles, Mª Luz Llorca Riera y el cardiólogo Mauricio Pellicer Bañuls, de Valencia.
