José García. Madrid.- Los médicos de Atención Primaria de grandes ciudades o zonas altamente industrializadas y pobladas rechazan el control de los pacientes que necesitan tratamiento anticoagulante oral (TAO) por la masificación asistencial a la que se ven sometidos. Además, estos facultativos no están formados específicamente para esta actividad, lo que disminuye la calidad clínica y analítica del control, tal como ha ocurrido en Cataluña.

Así lo ha manifestado el jefe de la unidad de Hemostasia y Trombosis del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Barcelona, Jordi Fontcuberta, y coautor del "Manual de interacciones farmacológicas", que, presentado hoy y editado por Novartis, constituye, según este especialista, una herramienta "de extraordinaria utilidad" para un gran número de profesionales, de formación muy diversa, que tienen que enfrentarse diariamente a la problemática del control del TAO.

Tal es el descontento que ha suscitado la descentralización de esta actividad en áreas de AP, que, según explicó Fontcuberta, en muchos sitios "aún no se ha dado este paso y continúan los grandes hospitales controlando a este tipo de pacientes". Para este especialista, "no hay suficientes argumentos para imponerle por fuerza al médico de AP que se haga cargo de los pacientes anticoagulados, ya que son profesionales sobresaturados. Hay una timidez importante en las grandes ciudades de traspasar este problema a la AP por la citada masificación". No obstante, dijo Fontcuberta, en las zonas rurales, donde el médico de familia tiene pocos pacientes y puede dedicarles tiempo, esta iniciativa ha sido bastante bien acogida.

En la actualidad la cifra estimada de pacientes con anticoagulantes orales en España es próxima a los 400.000 y el crecimiento estimado supera el 20 por ciento anual. "Este crecimiento", en opinión de Fontcuberta, está saturando la capacidad de las unidades de control del TAO en los grandes hospitales.

"Como consecuencia de ello, las Administraciones Sanitarias de las distintas CC.AA. están tomando medidas para descentralizar esta actividad en áreas de AP. Asimismo, en algunas Comunidades Autónomas, se ha iniciado un tímido programa de autocontrol por el propio paciente con coagulómetros portátiles", subrayó el especialista, quien, al respecto, precisó que el SNS "no financia estas máquinas".

Otra modalidad, que ha tomado cuerpo en algunas zonas de Galicia y de Gerona, es una mixta, esto es "el centro de AP atiende a los pacientes a través del personal de Enfermería, que hace su control mediante máquinas portátiles al tiempo que le pregunta la problemática que ha habido entre un control y otro. esa información se manda a través de internet al hematólogo del hospital. analiza todos los controles, los valida y con los que hay problemas añade la información necesaria para corregirlo. El especialista devuelve esa información a la enfermera del centro de AP y mediante un sistema informático se emite el calendario del nuevo control del paciente con la dosis que debe tomar", explicó Fontcuberta. Para este especialista, es una modalidad "interesante ya que el hematólogo, el experto en el TAO, continúa con el control y descentraliza a los pacientes hacia la AP".

Además de esta problemática organizativo-asistencial, el control del TAO tiene una muy específica que afecta al propio paciente y al médico que lo controla. Según Fontcuberta, se puede concretar en los siguientes puntos: la dosis diaria de anticoagulante "es muy variable a nivel individual", la ventana terapéutica entre la dosis insuficiente y la excesiva es "muy estrecha", un gran número de fármacos presentan interferencias con los anticoagulantes orales, la dieta y otras situaciones no farmacológicas también pueden alterar el control del TAO y se pueden presentar complicaciones hemorrágicas o trombóticas a pesar de seguir un control correcto.

Por todo ello, los profesionales que se dediquen al control del TAO -hematólogos, médicos de AP, cardiólogos, internistas, personal de enfermería, etc."- deben conocer todas las particularidades relacionadas con el mismo.

El jefe de la unidad de Hemostasia y Trombosis del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo también incidió en que, aunque los TAO suponen un coste de 60 millones de euros anuales, el ahorro que proporcionan al SNS asciende a 975 millones de euros anuales, por lo que el control de estos tratamientos es "fundamental".

TAO y sus interacciones

Por su parte, el catedrático de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid y coautor del libro, Juan Tamargo, explicó que los anticoagulantes orales presentan numerosas interacciones de carácter farmacocinético -están relacionadas con cambios inducidos sobre la absorción, la unión a proteínas plasmáticas y la eliminación del anticoagulante- y farmacodinámico -que hacen referencia a modificaciones en el estado de la vitamina K y de los factores de coagulación dependientes de ella-.

Estas interacciones, dijo, aparecen con un gran número de fármacos, así como con alimentos y productos que hoy se dispensan en farmacias o se adquieren en grandes superficies comerciales. Dado que el margen de seguridad de los anticoagulantes es reducido, en su opinión, existe el problema de que estas interacciones se manifiesten como un aumento de actividad del anticoagulante, o una disminución de sus efectos. En ambos casos se pondría en peligro la vida del paciente.

"Por todo ello, parece lógico que el médico clínico disponga de información precisa, ordenada y actualizada de todos aquellos fármacos con los cuales podrían interactuar los anticoagulantes orales. Esta información es la que se ha recogido en el libro que se ha presentado", subraya Tamargo.

Para facilitar su lectura se han dividido los fármacos con los cuales los anticoagulantes orales pueden interactuar en 16 apartados fácilmente identificables por el color de las páginas. En cada interacción se explica su resultado, el mecanismo de aparición, sus consecuencias clínicas y las medidas terapéuticas a adoptar para prevenir el riesgo de accidentes hemorragíparos.

Tamargo resaltó del manual que se analizan las interacciones no farmacológicas de los anticoagulantes orales, es decir, "aquellas relacionadas con la edad y la dieta del paciente, los cambios estacionales o el embarazo".

Finalmente, comentó que "por primera vez se incluyen interacciones con productos de la medicina alternativa (en particular de origen vegetal) que muchos pacientes obtienen por su cuenta y riesgo en grandes superficies y herbolarios y que pueden producir, en ocasiones, importantes cambios en la respuesta a los anticoagulantes orales".