La evolución del gasto originado por la incapacidad transitoria (IT) ha llevado a los responsables de la Seguridad Social a que, con carácter periódico, a buscar medidas para frenar su crecimiento pues, en ocasiones, considera que se están produciendo fraudes en la prestación que deben atajarse. Sin ir más lejos, en el Proyecto de los Presupuestos Generales del Estado para 2004, al referirse a las prestaciones económicas por incapacidad Temporal (IT), se explica que el capítulo destinado a tal fin 'se ha configurado, también, tomando en consideración que está previsto continuar con la política de control del gasto que evite la utilización indebida de estas prestaciones'.
El coste medio por proceso de incapacidad temporal se fija en 2.400 euros.
Se diría que, hasta sin quererlo, se denuncia la existencia de abusos en la prestación al considerar que las bajas por enfermedad se prolongan por encima de unos tiempos considerados razonables. El sindicato UGT, al informar sobre el proyecto de Real Decreto que ahora quiere sacar adelante el Ministerio de Trabajo, comenta que 'uno de los mayores excesos que se ha producido en la historia reciente de la Seguridad Social es haber dado prioridad a la reducción del gasto en IT con la excusa de fraude, menospreciando los posibles efectos de los instrumentos propuestos'. Para Antonio Ferrer, secretario de Acción Sindical de dicho sindicato, existe una obsesión en la Administración por tratar al trabajador enfermo como un presunto defraudador.
La insinuación de posibles irregularidades aparece en las declaraciones de la representante de la CEOE, Pilar Iglesias, a la revista EL MEDICO, al referirse a los resultados que suele dar el control de la IT. Según comenta Iglesias, 'el simple hecho de llamar a revisión a un enfermo provoca que hasta un 20 por ciento de ellos solicite el alta voluntariamente. y, por otro lado, la intervención del INSS suele conseguir una cifra similar de altas'. Ambas cifras se consideran significativas, especialmente cuando sobre ellas se arrojan las correspondientes al coste medio por proceso de IT que, según datos de los últimos años, se fija en 2.400 euros. De todos modos, en medios empresariales se considera que, en relación con la IT, hay fraudes relacionados con los trabajadores y otros derivados del mal funcionamiento del sistema sanitario.
Algunos sindicatos son de la opinión de que en la Administración hay obsesión por tratar al trabajador enfermo como un presunto defraudador
Lo cierto es que el presupuesto destinado a esta prestación ofrece una evolución creciente y para el año 2004, según el proyecto de Presupuestos Generales del Estado, la partida correspondiente se incrementará un 14,9 por ciento con respecto al presupuesto inicial del presente ejercicio. De acuerdo con el proyecto, está previsto gastar en IT 5.312,46 millones de euros, aunque tal crecimiento (14,95) se justifica por la ampliación de la cobertura de la IT a los trabajadores por cuenta propia.
Proyecto de cambio
El proyecto de Real Decreto que viene a modificar determinados aspectos de la gestión y control de la prestación económica de la Seguridad Social por incapacidad temporal, así como el reglamento general de colaboración de las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social, se entronca con el artículo 44 del Real Decreto Ley 6/2000, de 23 de junio, de Medidas Urgentes de Intensificación de la Competencia en Mercados de Bienes y Servicios, que amplió el alcance de la facultad de expedición de altas médicas a los exclusivos efectos de las prestaciones económicas de la Seguridad Social y del Instituto Social de la Marina, para atribuirla también a los médicos de las Mutuas.
La nueva normativa tiene por finalidad articular reglamentariamente la facultad atribuida a las Mutuas, y trata de otorgar la debida transparencia y seguridad jurídica a la materia, evitando dispersiones normativas innecesarias. Además, según expone su preámbulo, se incorporan determinadas mejoras en aspectos del procedimiento de gestión y control, como consecuencia de la experiencia acumulada desde su establecimiento.
En relación con las declaraciones médicas de baja y alta a efectos de la prestación económica de la Seguridad Social por incapacidad temporal, se establece que los partes de alta médica se extenderán, tras el reconocimiento del trabajador, por el correspondiente facultativo del Servicio Público de Salud. En todo caso, deberán contener el resultado de dicho reconocimiento y la causa de alta médica. Asimismo, los partes de alta médica podrán también ser expedidos por el facultativo adscrito al Instituto Nacional de la Seguridad Social, el Instituto Social de la Marina o por el adscrito a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social. Dichos facultativos, tras el reconocimiento del trabajador, deberán comunicar a la inspección médica u órgano similar del servicio público de Salud correspondiente, su intención de extender el parte de alta médica, a fin de que dichos órganos puedan, en el plazo de tres días hábiles, manifestar su disconformidad.
En el supuesto de que la inspección médica manifieste su disconformidad, para que la misma produzca efectos jurídicos deberá ser motivada y expresar el diagnóstico de la dolencia, las limitaciones que genera en la capacidad funcional, tratamiento médico prescrito y período de duración previsto.
En el caso de que la causa de la baja médica sea debida a un accidente de trabajo o a una enfermedad profesional y el trabajador preste servicios a una empresa que tenga concertada la cobertura de tales contingencias con una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, los correspondientes partes de baja, de confirmación de la baja o de alta serán expedidos por los servicios médicos de la propia Mutua.
Asimismo, se determina que las propuestas de alta se formularán ante las Unidades de Inspección Médica de los Servicios Públicos de Salud, a los facultativos o servicios correspondientes, los cuales deberán pronunciarse en el plazo de diez días, contando desde la fecha de formulación de la propuesta. De no recibirse alguna de dichas contestaciones de los facultativos o de los servicios médicos en el plazo señalado, o en caso de discrepar de las mismas, la inspección médica del correspondiente servicio público de Salud podrá acordar el alta médica, efectiva e inmediata, y comunicará en todo caso, y dentro del plazo de quince días siguientes a la fecha de formulación de la propuesta, la actuación realizada.
Renovación lógica
Pilar Iglesias, responsable de Seguridad Social, Sanidad y Servicios Sociales del Departamento de Relaciones Laborales de CEOE, considera lógica la renovación porque, a su juicio, el actual modelo de control ha tocado techo y ya no cumple con el objetivo previsto. Según su opinión, el sistema debe abrirse, pues actualmente es algo cerrado. Hasta ahora, los servicios de Salud han estado controlando los procesos de IT, pero nunca han estado documentados.
Los problemas actuales surgen porque los acuerdos que en los últimos años ha mantenido el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) con los Servicios de Salud para el control de la prestación, ya no dan resultado, como lo pone de manifiesto que la Seguridad Social haya dejado de abonarlos con carácter general. Tales acuerdos comportan el pago de unos 240 millones de euros anuales, por la implicación de los médicos generales con el control de la IT.
Los planteamientos de cambio no son nuevos, como aparece reflejado en el artículo 44 del Real Decreto-Ley 6/2000. Éste fue un paso más en el proceso iniciado en 1994, cuando se reformó la ILT (incapacidad laboral transitoria), momento en que se abrió a las Mutuas de Accidentes la posibilidad de gestionar la incapacidad temporal por contingencias comunes, con una sola condición: que las Mutuas se limitasen exclusivamente a la gestión de la prestación económica, quedando reservada a los servicios sanitarios públicos toda la atención en materia sanitaria, incluido el control de las bajas y altas médicas. Dos años después, por la Ley 13/96, de 30 de diciembre, se posibilitó que los médicos del INSS y de las Mutuas pudieran proponer el alta médica. A esto siguió otra serie de medidas que culminarían en la propuesta de ahora.
Desde UGT se comenta que, 'si lo que se pretendía con todas las medidas puestas en marcha desde 1996 era reducir el gasto en la prestación, es evidente que se ha conseguido, pero, probablemente, no con la intensidad que se hubiese deseado desde determinadas áreas del Gobierno. Sin embargo, no es menos evidente que se ha producido un incremento notable del gasto en aquellas otras partidas destinadas al control de la IT, sea en el INSS o, especialmente, en las Mutuas'.
Procesos cortos y largos
En este contexto, Pilar Iglesias, de CEOE, señala que hasta el año 2000 los procesos de control tuvieron su efecto sobre el sistema. sin embargo, a partir de esa fecha y como consecuencia del incremento de la población activa, las cosas cambiaron y se comenzaron a registrar desvíos del gasto en todos los regímenes. La característica de aquel cambio radica en un aumento de los procesos cortos, tanto en su incidencia como en su prevalencia. Es decir, y según señala Iglesias, la normativa vigente ha servido para el control de procesos largos, pero ha agotado su virtualidad para los cortos. En otras palabras, el proceso de control ha tocado techo.
Los médicos de empresa carecen de una visión completa del enfermo, según las Sociedades Científicas de Primaria
Desde la CEOE, y en esto coincide con la reclamación que vienen haciendo las Mutuas desde hace años, se aboga por la intervención en el control de los que considera como médicos especializados, que son los que dependen de las propias Mutuas, frente a los médicos de Atención Primaria, generales o de familia.
La preocupación empresarial por los procesos de corta duración responde al hecho de que, en los primeros días de la baja (del 4 al 12 inclusivo), el pago corre a cargo de la empresa, a pesar de haber pagado la cobertura del riesgo. Tal situación deriva en un incremento de los costes laborarles y penaliza la competitividad. De ahí que se abogue por una nueva herramienta de gestión, quitando presión sobre la carga que recae en el médico de Atención Primaria.
Médicos de A.P., en contra
Desde las Sociedades Científicas que agrupan a médicos de Atención Primaria se ha criticado y rechazado el nuevo proyecto del Ministerio de Trabajo. Tanto la Sociedad Española de Medicina de Familia (SEMFYC) como la de Medicina General (SEMG) rechazan que el control de la IT pase a manos de los médicos de empresa pues, además de no garantizar la independencia en la atención, carecen de una visión completa del enfermo.
Para el doctor Asensio López, vicepresidente de semFYC, no sólo no le parece oportuno el proyecto de Real Decreto, sino que lo considera un error. El representante de semFYC se refiere a los múltiples trabajos que, desde el año 1998, han elaborado sobre la IT, en donde han dejado clara la postura de su Sociedad. Y es que, según explica, 'ellos actúan con una visión completa del enfermo y no con la parcialidad que pueda hacerlo el médico de una Mutua. De todos modos, insiste en que ellos quieren comprometerse en el control de la IT y, si hay bolsas de fraude, que se valoren individualmente'.
Por otro lado, el doctor José Manuel Muñoz Ruiz, de la SEMG, afirma que no existen argumentos de peso para que el control de la IT pase al médico de empresa. 'nosotros somos los más capacitados, pues abordamos al paciente desde una perspectiva integral e integradora'. A su juicio, privarles del control de la IT es vaciarles de contenido. Y añade que debemos asumir más competencias, más medios y menos burocracia. Además, el control de la IT ha sido siempre del médico de cabecera, que es una garantía de imparcialidad. Lo que debería hacerse es, en vez de quitarnos competencias, darnos más tiempo para ejecutarlas'.
SemFYC, en uno de sus documentos sobre IT, señala que se trata de una prescripción médica, como lo es recetar un medicamento, que realiza el médico de familia con el fin de mejorar la salud de una persona concreta. Al tratarse de un acto médico, no debería ser prescrita, por otro profesional distinto del facultativo que, habitualmente, se hace responsable de atender a aquel paciente.
Peso económico de la IT
Según el informe de la semFYC, en un centro de salud de tamaño medio (18.000 habitantes), el peso relativo de las diferentes partidas económicas se reparte del siguiente modo: 31,8 por ciento en farmacia. 15,9 por ciento en sueldos. 50,6 por ciento en IT y 1,7 por ciento en el resto. Es decir, la IT es el factor más importante, aunque a diferencia de la farmacia, afecta a un porcentaje pequeño de población.
De acuerdo con el estudio de esta Sociedad Científica, un 20 por ciento de las IT se prolongan por encima de lo que el médico que las prescriben opina que debería haberse hecho según el problema clínico del paciente. Estas bajas de una duración por encima de lo óptimo suponen un incremento global de los días de baja del 30 por ciento sobre el total. Sin embargo, la semFYC explica que el 20 por ciento de las IT son responsables del 80 por ciento del gasto y que, de éste, el 30 por ciento se genera por demoras en los medios diagnósticos o terapéuticos prescritos por el facultativo.
De todos modos, en otro informe bajo el título 'Incapacidad temporal: encrucijada ética, clínica y de gestión', elaborado por esta Sociedad Científica, ésta se lamenta de que, históricamente, se ha culpado a la Atención Primaria, la parte más débil del sistema, del problema de la IT. Y, ante los cambios previstos en la reforma anterior, se denunciaba que el derecho a la confidencialidad del paciente se ve gravemente amenazado, al llegar directamente a las Mutuas los diagnósticos. Además, se da un papel a las Mutuas que podría provocar enfrentamientos con los médicos de cabecera. Y, por último, se critica la excesiva complicación burocrática con la que se ha sumido la tramitación de la IT, por lo que se considera que se ha legislado en contra de los médicos de cabecera.
Oposición sindical
Pese a ser dura la oposición de los médicos de cabecera en contra de la medida propuesta por el Gobierno, los sindicatos mayoritarios, UGT y CC.OO., la consideran una 'declaración de guerra' con la que no van a transigir. Fue tal la oposición mostrada en el último Consejo General del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) que, prácticamente, todos nuestros interlocutores dan la decisión por aplazada. Algo que Pilar Iglesias, de CEOE, no logra entender porque, según dice, 'los sindicatos no plantean alternativas, pese a estar agotado el actual modelo de gestión'.
Por su parte, tanto Gloria Mora, de UGT, como Blanca Villate, de CC.OO., insisten sobre la 'oposición más radical' al cambio preconizado por la Administración. Según Villate, 'la propuesta genera una situación de indefensión del trabajador'. Y Antonio Ferrer, secretario de Acción Sindical de UGT, expone que es 'inconcebible que a esas entidades privadas, controladas por asociaciones empresariales, les den más mecanismos para forzar la incorporación de los trabajadores al trabajo. Está claro que esa vía de supresión de la prestación económica, sin el aval de un alta de los servicios públicos, supone un aumento más del desequilibrio entre las relaciones laborales y, en este caso, no a favor del trabajador, sino de las empresas'.
La nueva normativa tiene por finalidad articular reglamentariamente la facultad atribuida a las Mutuas en cuanto a la gestión de las altas por IT
Además, en sus alegaciones al proyecto de Real Decreto, UGT señala que 'la obsesión por el control de la IT lleva a que exista una especie de carrera entre médicos de organismos públicos (del INSS y de los Servicios de Salud) y entidades privadas (Mutuas y empresas), sobre el control de los trabajadores enfermos sin que parezca que exista mayor interés en garantizar derechos fundamentales, tales como el derecho a la intimidad, a la confidencialidad de los datos sanitarios, a la equidad y otros muchos que, sin embargo, garantiza de pleno el Sistema Nacional de Salud'. A juicio del sindicato socialista, y como conclusión, 'la no intervención del médico de cabecera del trabajador constituye una desconfianza absoluta en los servicios sanitarios públicos'.
La prestación por IT
La prestación económica por incapacidad temporal trata de cubrir la falta de ingresos que se produce cuando el trabajador, debido a una enfermedad o accidente, está imposibilitado temporalmente para trabajar y precisa asistencia sanitaria de la Seguridad Social.
Nacimiento del derecho
' En caso de enfermedad común o accidente no laboral, desde el cuarto día de la fecha de baja en el trabajo.
' En caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, desde el día siguiente al de la baja en el trabajo, estando a cargo del empresario el salario íntegro correspondiente al día de la baja.
Duración
' En caso de accidente o enfermedad, cualquiera que sea su causa:
Doce meses prorrogables por otros seis cuando se presuma que, durante ellos, el trabajador pueda ser dado de alta médica por curación. A efectos del período máximo de duración y de su posible prórroga, se computarán los de recaída y de observación.
' En caso de períodos de observación por enfermedad profesional:
Seis meses prorrogables por otros seis cuando se estime necesario para el estudio y diagnóstico de la enfermedad.
Extinción del derecho
' Por el transcurso del plazo máximo establecido para la situación de incapacidad temporal de que se trate.
' Por alta médica del trabajador, con o sin declaración de incapacidad permanente.
' Por haber sido reconocido al beneficio el derecho al percibo de la pensión de jubilación.
' Por incompetencia no justificada del beneficiario con contrato para la formación.