La publicación el pasado 23 de enero de un informe realizado por la OMC sobre la situación de los médicos de refuerzo en el Sistema Nacional de Salud ha vuelto a poner en tela de juicio la situación de un colectivo que, creado de una manera coyuntural, ha visto sus reivindicaciones paralizadas por la falta absoluta de diálogo por parte de la Administración. Bajo la coordinación de la presidenta del Colegio de Médicos de Asturias, Carmen Rodríguez Meléndez, y con la participación de, entre otros, representantes de médicos en paro y de los propios facultativos de refuerzo, el documento analiza las circunstancias que rodean a este colectivo y propone una serie de soluciones para resolver su grave problema.
Las agresiones que reciben y la indefensión jurídica a la que se ven sometidos son algunos otros de los problemas a los que ha de enfrentarse este colectivo
La figura del refuerzo nació a través de un acuerdo suscrito el 18 de enero de 1990 entre la Administración sanitaria del Estado y las centrales sindicales presentes en la Mesa Sectorial, creándose, en Atención Primaria, la figura del médico y diplomado en Enfermería de refuerzo para la realización de atención continuada. El objetivo era permitir que los médicos titulares, con jornadas continuas las 24 horas al día y los 30 días del mes, pudieran descansar en fines de semana y festivos.
Sin embargo, los primeros nombramientos realizados para estos refuerzos fueron de carácter interino, en el caso del personal facultativo, y de carácter eventual para el personal de Enfermería. Además, se recogían las retribuciones que les correspondía percibir, así como todos los conceptos inherentes al personal estatutario en ese momento, a excepción del complemento específico del personal médico, quedando también establecido el horario de prestación de servicio durante los fines de semana y festivos.
Tras las transferencias sanitarias, numerosas sentencias han obligado a las CC.AA. a cotizar por estos profesionales de forma continuada
Con posterioridad, esta regulación inicial se complementó con las instrucciones de la Dirección General de Recursos Humanos, Suministros e Instalaciones de 7 de junio y de 28 de diciembre de 1990, que unilateralmente modificó las retribuciones según el número de horas realmente trabajadas y se cambió el tipo de contrato.
En el Acuerdo de 3 de julio de 1992 se limita la jornada de atención a 425 horas al año con carácter general, aunque en el medio rural se fijaba este tope en 850 horas, con una tendencia a disminuir a las mismas 425 horas. También se determinó que se nombraran refuerzos para que no se sobrepasen esos topes. En dicho acuerdo, se incrementaba en un 35 por ciento la masa salarial destinada a la contratación del personal de refuerzo, pasando a cobrar el 50 por ciento de las 1.397 ptas/hora que cobraba el titular. El nombramiento pasaba a ser en todos los casos de carácter eventual, con designaciones de carácter temporal, mientras durara la causa del refuerzo. Así, los nombramientos se podrían hacer de día en día, hasta un máximo de seis meses.
La cotización a la Seguridad Social, en contra de la legalidad vigente, se realizaba en la mayoría de las Gerencias por día trabajado. Así, en el caso del refuerzo de todos los fines de semana, 48 horas a la semana, 192 horas al mes se cotizaban tan sólo por los días trabajados, es decir, por sábado, domingo y lunes (la cotización del lunes se incorporó en 1998). La situación terminó enquistándose, dando lugar a una mano de obra barata.
Equiparación salarial ficticia
El desamparo era tal, que diversos profesionales, impulsados por el doctor Jorge Curiel, gestaron en 1996 el embrión de lo que sería, posteriormente, la Federación Nacional de Asociaciones de Médicos y Enfermeros de Refuerzo (FAMER). Un año más tarde, esta Asociación se constituía en toda España con el objetivo de defender al colectivo y convertirse en portavoz, ante medios e instituciones oficiales, de las condiciones laborales calificadas por todos los sectores de la Sanidad como 'indignas' e 'injustas' de estos profesionales sanitarios.
En ese mismo año, se publicó la Ley 66/1997, de 30 de diciembre, que permitió tanto a las instituciones sanitarias de Instituto Nacional de Salud como a las comunidades autónomas, nombrar facultativos para la atención continuada fuera de la jornada establecida. Estos nombramientos no ocupan plaza de plantilla no podrán adquirir la titularidad de la plaza, de manera que serán cesados cuando varíen las circunstancias que hicieron necesario su nombramiento.
El 17 de junio de 1999 se firmaron los últimos acuerdos sindicales sobre refuerzos de Atención Primaria a nivel central, ratificados por el Consejo de Ministros en julio del mismo año. Se establecieron nuevas condiciones laborales, anunciándose, nueve años después de su creación, que la remuneración por hora bruta de atención continuada se aproximaba la que percibían los titulares, aproximadamente unas 1.586 ptas. Nunca fue una equiparación real dado que la retribución de la hora bruta del refuerzo llevaba incluido el sueldo base y el complemento de destino, concepto que no se incluía en la hora bruta del titular. Por otro lado, el nombramiento pasó a ser indefinido 'mientras persistiesen las circunstancias'. Se reconocieron también los derechos y deberes establecidos en el propio nombramiento por el Estatuto jurídico de personal correspondiente, porque, aunque estos derechos legislativamente ya se tenían, sistemáticamente se denegaban.
En dicho acuerdo de mínimos, la Administración se manifestó intransigente con las cotizaciones, quedando pendiente la de la Seguridad Social. El alta en la Seguridad Social se mantuvo por los días efectivos de trabajo en virtud de lo dispuesto en la Instrucción 5ª de la Resolución de la Presidencia Ejecutiva del Insalud, tras la cual, se dictaron instrucciones para la aplicación del Acuerdo aprobado por el Consejo de Ministros de 2 de julio de 1999 y el Pacto suscrito el 17 de junio de 1999 en Mesa Sectorial, y que establece el alta 'para aquellos días que preste realmente servicios para los cuáles ha sido nombrado, produciéndose la baja cuando finalice la prestación de los mismos y, por tanto, no haya actividad'.
Con fecha de 3 de diciembre de 1999 se dictó instrucciones a las direcciones territoriales del Insalud sobre la vinculación temporal del personal estatutario, señalando la posibilidad de realizar nombramientos eventuales para la realización de atención continuada fuera del horario de funcionamiento habitual de las Instituciones.
A comienzos del año 2001, el Insalud, en negociación con los sindicatos, puso una serie de mejoras para el personal de servicios de Urgencias extrahospitalarias, excluyendo al personal de refuerzo. El 23 de noviembre de ese mismo año ambas partes firmaron un acuerdo por el que se mejoraban las retribuciones de los Servicios de Urgencias, dejando al margen, de nuevo, al colectivo de refuerzos, y negándoles, una vez más, los mínimos derechos fundamentales que cualquier trabajador tiene reconocidos.
La falta de amparo por parte de las Administraciones llevó a numerosos profesionales, a pesar del temor a represalias, a entablar batallas jurídicas centradas, sobre todo, en el tema de las cotizaciones y con un resultado unánime a favor de la cotización continua. Las sentencias han obligado a la mayoría de las comunidades autónomas, tras el proceso de transferencias sanitarias, a cotizar de forma continuada, quedando todavía alguna de ellas como Castilla y León, y la Rioja en las que el alta sigue siendo discontinua. En ninguna comunidad se reconoce el derecho de retroactividad a la fecha del contrato en la cotización a la Seguridad Social. Por otra parte, las transferencias consiguieron que los distintos Servicios de Salud dieran un trato distinto al personal de refuerzo.
En la actualidad, se está en espera del desarrollo del Estatuto Marco, que regula los límites de jornada y que serán negociados en cada comunidad, por lo que se desconoce cómo serán tratados los médicos de refuerzo. La directiva europea, por otra parte, es taxativa en la regulación del horario laboral.
Condiciones laborales 'tercermundistas'
El doctor Pedro Silva Arochena, vocal nacional de médicos en paro de la OMC y miembro del grupo de trabajo que ha elaborado el documento emitido por esta institución, define las condiciones de trabajo de los médicos de trabajo como 'tercermundistas': 'los contratos son de lo peor, por horas, casi sin derechos y sólo con obligaciones'. Silva no duda en calificar la situación de este colectivo como 'el mayor problema de la profesión', ya que 'una figura coyuntural se ha perpetuado y extendido a otros servicios por causas únicamente económicas'. Como solución, propone la creación 'inmediata' de plazas de interinos por concurso, de manera que los profesionales las ocupen.
Una de las mayores aberraciones, en opinión de Silva, es la falta de acceso a la historia clínica. Al realizarse las tareas en horarios nocturnos o en fin de semana, 'no hay llaves, ni administrativos que permitan el acceso a despachos, por lo que se dan a los pacientes 'notitas' para que sean ellos los que hagan referencia del tratamiento al médico habitual'. La indignidad del sueldo es otra de las muchas reclamaciones: si el facultativo quiere una nómina aceptable, 'debe asumir otros tipos de trabajos como sustituciones, por lo que termina doblemente sobrecargado', declara.
La doctora Rosa de Alba Carballo, además de participar también en la redacción del documento referido sobre refuerzos, es presidenta de la Asociación de Médicos de Refuerzo de Asturias, y responsable de una reciente huelga acaecida a principios del mes de abril. La facultativa asturiana sentó jurisprudencia por la sentencia que condenó a la Administración a reconocer la cotización a la Seguridad Social con carácter retroactivo desde el año 1999. Todas las demandas presentadas tanto contra el Inem, el Insalud o el Sespas, han sido ganadas por De Alba y recurridas por las instituciones. El resto de la profesión se ha ido beneficiando de las iniciativas jurídicas de esta facultativa, que destaca el nulo apoyo de sus compañeros 'por miedo a las represalias'.
Contra los derechos humanos
Esta médica asturiana ha reclamado también a distintas instancias como la Comisaría Europa de Empleo y Asuntos Sociales o el Defensor del Pueblo, que constatan sus reclamaciones aunque confiesan que, pese a ponerse en contacto con los distintos responsables, no obtienen más que silencios administrativos. Además, por iniciativa de ella, Izquierda Unida presentó, el pasado 13 de marzo de 2003, una proposición no de ley 'en respuesta al agravio comparativo del personal de refuerzos de los centros de salud, equiparando sus condiciones a las de los servicios normales de urgencias'. Todos los grupos de la cámara votaron a favor, a excepción del Partido Socialista Obrero Español, que, al tener mayoría absoluta en el parlamento asturiano, desestimó la propuesta. 'Es una decisión que no puedo entender, porque si Cantabria y Galicia lo han aprobado, no sé por qué en Asturias, no. Además, hay dinero gracias al impuesto de la gasolina', en su opinión.
La situación ha provocado, asegura Rosa de Alba, que, con su jornada anual de 2.832 horas y un sueldo base de 345 euros al mes y 100 de complemento de destino, 'estemos agotados. No se puede hacer una vida social y familiar y eso repercute en la salud, contraviniendo las normativas europeas y la declaración universal de los derechos del hombre'.
El doctor Jorge Curiel, fundador de FAMER, ironiza diciendo que la esclavitud se 'reinventó' en 1990. En su opinión, la figura del refuerzo nació mal diseñada y la postura de los gestores la convirtió en un círculo vicioso: 'te decían que si hacías refuerzos, hacías sustituciones, por lo que trabajabas todos los fines de semana y festivos'. Pasado un año, Curiel recuerda que le fueron denegadas unas vacaciones que había solicitado. Finalmente, pudo cumplirlas, pero, al no querer nadie realizar su tarea, acabó trabajando el doble, según cuenta.
Tras la victoria electoral del PP, en 1996, esta Federación se sentó por primera vez a negociar unos acuerdos que, en opinión de Curiel, mostraban una realidad 'penosa' con casos de embarazadas a punto de dar a luz a las que los gerentes recomendaban volver 'cuando el niño estuviera mayor'. Otro caso a recordar es el de una facultativa que tuvo que dejar de trabajar por presiones de su marido, ya que la canguro que cuidaba a sus hijos 'ganaba más'. El primer gran logro se consigue en 1999 (de nuevo en tiempo de elecciones), con la equiparación en horas de guardia y la regularización de la situación. Sin embargo, otra de las grandes aberraciones a las que se asistió, por aquel entonces, en opinión de Curiel, es la invención del contrato 'eventual fuera de plantilla indefinido', que considera una 'barbaridad laboral'.
Las perspectivas, según el fundador de FAMER, han mejorado, ya que la Administración sabe que los médicos ganan más fuera y son conscientes del éxodo a países de nuestro entorno, por lo que en comunidades autónomas con déficit de médicos, se han mejorado las condiciones hasta la equiparación en derechos y salarios. 'Formar a un médico cuesta nueve años de trabajo, formación que luego no se aprovecha y los políticos deben ser conscientes de ese esfuerzo', destaca.
Su experiencia de diez años en el refuerzo, le llevó a perder la perspectiva durante las guardias, que en fechas señaladas como la Semana Santa, duraban hasta cinco días consecutivos. Guardias tan prolongadas que obligaban a almacenar una ingente cantidad de comida en el centro de salud. La falta absoluta de cursos de formación continua durante el tiempo que estuvo trabajando en esta modalidad de contrato es otra de sus severas críticas al sistema. 'Se juega con la vida de los pacientes', sentencia. La situación es tan kafkiana, que, incluso, ha notado en muchos de sus compañeros casos de Síndrome de Estocolmo, y, no obstante, siguen agradecidos por poder trabajar aunque sea en esas condiciones de absoluto burnout.
El actual presidente de FAMER, el doctor Óscar Quintana Alaminos, coincide con su predecesor en que la competencia entre los distintos gobiernos autonómicos para mejorar las condiciones y evitar la fuga de cerebros ha contribuido a estabilizar la situación. Quintana recuerda casos en Castilla-La Mancha en que a los médicos de refuerzo se les denegaban ayudas de comedor o para compra de material escolar para los hijos de los facultativos por no ser trabajadores en plantilla. Además, la inestabilidad del profesional provoca, según datos de Quintana, que el índice de divorcios entre este colectivo supere el 60 por ciento.
Por último, este facultativo resalta que las agresiones a profesionales por parte de pacientes y la indefensión jurídica a la que se ven sometidos los médicos son otros de los múltiples problemas que sufre, según el presidente de FAMER, un colectivo que reúne, en la actualidad, a unos 7.000 profesionales.
En el último lugar
La comunidad de Castilla y León tiene fama, entre estos profesionales, de ofrecer las peores condiciones para ejercer la profesión. En este sentido, la doctora Mª Paz Palacín, representante del colectivo en Burgos, recuerda casos recientes de fallecimientos de compañeros durante el ejercicio de su trabajo, y la posterior negativa de cualquier tipo de pensión para sus familiares. Las reivindicaciones de los refuerzos burgaleses se centran en nombramientos 'iguales para todos' y una organización de urgencias extrahospitalarias como Suap (Servicio de Urgencia en Atención Primaria) tal y como se ha realizado en otras comunidades.
La situación, hoy por hoy, es dramática, pero Palacín es optimista: 'somos los últimos y la Administración parece cómoda teniendo `esclavos´. Nos preguntan cómo tenemos ganas de pelear y respondemos que no nos queda otro remedio. Esperamos algún día conseguir nuestras reivindicaciones porque tenemos la razón y ya no sabemos dónde acudir. Ni nuestros propios compañeros de los centros quieren entender nuestra situación, no saben que cobramos por horas, que no tenemos bajas. No les interesa, prefieren 'no escuchar', se lamenta.
Falta de atención y comprensión
Precisamente, la falta de atención y comprensión de la situación del médico de refuerzo por parte de los propios compañeros es una de las mayores críticas del colectivo afectado. El doctor Jesús Hernández, jefe de área de Atención Primaria de Castilla La Mancha, es consciente del problema: 'es humano que, cuando resolvemos nuestros problemas, nos olvidemos de los demás', declara a EL MEDICO. Sin embargo, en su opinión, se ha producido un curioso fenómeno inverso al comprobar los facultativos que cada vez les resulta más complicado irse de vacaciones. 'Entonces se han dado cuenta de la situación', resalta. Ahora, los médicos de refuerzo son tenidos en cuenta 'para lo bueno y para lo malo'.
Uno de los mayores agravios que se tienen con estos facultativos es, en opinión de sus representantes, el impedimento para acceder a las historias clínicas de los pacientes
Hernández reconoce el problema como uno de los temas 'candentes' en toda España. Desde el Sescam se ha ido dando la razón a los facultativos y concediendo altas continuadas y contratos indefinidos, ya que se considera que sus reivindicaciones tanto de estabilidad, como de condiciones de trabajo y sueldo son justas. En varios casos, la Administración ha equiparado sueldos y horarios tras sentencias de tribunales de diversas instancias.
En la actualidad, se ha creado un grupo de discusión sobre el modelo de Atención Continuada en la región, que ha reunido a 18 profesionales de diversas disciplinas: médicos urbanos, semiurbanos y rurales, gerentes, enfermeros de diversos ámbitos, médicos de urgencias... El grupo ha terminado recientemente su trabajo con conclusiones relevantes. Entre ellas, que la Medicina de Atención Continuada en la región depende de la Atención Primaria, por lo que se necesita un personal de apoyo, de refuerzo o con otra denominación.
El siguiente paso es tomar una decisión que permita crear grupos con un sueldo equiparable a cualquier otro profesional que, en palabras de Hernández, no obligue al facultativo a hacer 'miles de horas' para cobrar un salario aceptable. Se pretende también conseguir una fidelidad del médico para que se establezca en Castilla-La Mancha. La decisión, inminente, está pendiente 'de la discusión de ciertos matices', según indica.
Hasta la fecha, se desconoce cómo van a ser modificadas las condiciones laborales de los médicos de refuerzo, una vez que comience a implantarse el Estatuto Marco
El debate sobre el tipo de Atención Continuada que se quiere prestar lleva al doctor Hernández, a anunciar que 'aunque los refuerzos no se pueden integrar en los equipos, pueden pasar a depender de una gerencia a la que quedarían, por decirlo de alguna manera, adscritos'. Los médicos practicarían entonces Atención Continuada y se 'tenderían puentes' en ese sentido, compartiendo historias clínicas y resolviendo problemas que, hasta ahora, quedan pendientes.
RECUADRO
Recomendaciones básicas
El documento elaborado por la Organización Médica Colegial incluye una lista de recomendaciones básicas entre las que destacan:
-Garantizar una asistencia integral en las urgencias en el ámbito de la Atención Primaria y de la Atención Especializada, con acceso a la historia clínica para cumplir el compromiso de dar la atención continuada al paciente, por lo que se solicita la informatización de los puestos de trabajo.
-Integración del personal de Refuerzo en las plantillas de los Equipos de Atención Primaria y en el correspondiente Servicio de Atención Especializada y /o la creación de los Servicios de Urgencias en Atención Primaria (Urgencias Extra-hospitalarias) y Atención Especializada.
-Definición de la jornada anual, así como su distribución en computo semanal de la misma, como trabajadores nocturnos y a turnos, según acuerdos vigentes en el sector sanitario, y aplicación de las directivas comunitarias de ordenación del tiempo de trabajo.
-Garantizar la seguridad, higiene y salud laboral de estos trabajadores.
-Retribuciones acordes con la responsabilidad y categoría profesión
-Licencias y permisos aplicados, según la normativa común vigente.
-Acceso a la formación continuada idéntico al resto del personal sanitario
-Derechos sociales. Reconocimiento de antigüedad de los contratos a efectos de la Seguridad Social (con efectos retroactivos) y alta continuada en la misma para todos los médicos de refuerzo que aún no la tienen reconocida en las diferentes autonomías.