"Necesitamos más investigación pública para poder ayudar a paliar el dolor"

El doctor Ancor Serrano Afonso, especialista en anestesiología de la Unidad del Dolor del Hospital Universitario de Bellvitge en Barcelona y  coordinador del Grupo de Trabajo de Dolor Neuropático de la Sociedad Española del Dolor (SED), ha concedido una entrevista a EL MÉDICO INTERACTIVO sobre los retos terapéuticos en dolor neuropático. ¿Cuál es su punto de vista sobre el desarrollo de las investigaciones en todos estos años para aliviar en lo posible este tipo de dolor y cuáles estima que son los retos terapéuticos en un futuro a medio y largo plazo? En los últimos años no ha habido muchos éxitos en la investigación para aliviar el Dolor Neuropático (DN). Eso no quiere decir que no se haya investigado, y que no se esté intentando. Lo que sucede es que nos encontramos ante un cambio de paradigma. Se ha hablado mucho de la terapia individualizada, pero es ahora cuando empezamos a ser conscientes de que esto puede ser posible. Hasta hace unos años se trataba el DN según enfermedades (neuralgia postherpética, polineuropatía diabética, neuralgia asociada a VIH, etc...) bajo unas recomendaciones de 1ª línea, 2ª y 3ª, según el NNT (número necesario a tratar) de los fármacos en cuestión. Lo que se comprobó con algunos ensayos clínicos fallidos de fármacos prometedores en animales, fue que el NNT de todos los fármacos estaba aumentando, no solo de los nuevos, sino también de los antiguos. A parte, en paralelo, se fue descubriendo que los pacientes tenían diferentes fenotipos de expresión dolorosa (diferentes sensaciones dolorosas) que correspondían a una pauta siempre igual. Y, al mismo tiempo, se descubrió que cada enfermedad anterior podía expresar diferentes fenotipos y que los fenotipos aparecían en diferentes enfermedades. Esto nos hizo pensar (al colectivo médico y científico en general) que quizá estábamos errando el tiro tratando la enfermedad. Un ejemplo de esto se describió con la oxcarbacepina, que tenía un NNT >6 para el DN, pero que cuando se separó en fenotipo de receptor irritable, o no irritable, se descubrió que la NNT bajaba a poco más de 3 en el irritable, y >11 el no irritable. Finalmente, se ha empezado a vislumbrar que estos fenotipos igual tienen que ver con los polimorfismos genéticos que se están empezando a descubrir, asociados al DN. Los retos terapéuticos son claros. Primero: hay que conseguir test validados para el diagnóstico de fenotipados sencillos de realizar. Segundo: hay que relacionar estos fenotipos con los polimorfismos, o con test de laboratorios que los relacionen. Finalmente, los nuevos fármacos y los antiguos tendrán que reformular los ensayos clínicos y diferenciar a los pacientes según estos fenotipos o estos polimorfismos. ¿Cuál cree que será la relevancia de las investigaciones sobre los factores genéticos implicados en la modulación de la respuesta a estímulos dolorosos? Los factores genéticos implicados todavía no están claros. Estamos encontrando polimorfismos asociados, pero todavía hay que diferenciar el grano de la paja. Para que se entienda, y sin ser un genetista, una mutación es una alteración  muy poco frecuente en un gen, que además altera sustancialmente la función de este gen. Un polimorfismo es un cambio en 1 o muy pocas (a veces 3 o 5) bases de nucleótidos del AND, pero que se puede encontrar en la población con una frecuencia bastante mayor, y que además no alteran sustancialmente la función del gen. Solo se altera muy parcialmente en alguna respuesta determinada a una situación particular. Por lo demás, el gen funciona igual que el resto. Es ahí donde nos encontramos. Conocemos que hay polimorfismos. Se están relacionando algunos. Pero no queda clara su función. Si es con respecto al fármaco, o si es con respecto al desarrollo del dolor. Tampoco sabemos si hay más polimorfismos. En un futuro cercano esto se va a ir descubriendo poco a poco. Lo cual llevará a realizar tratamientos seleccionados según el fenotipo y/o el polimorfismo del paciente. Para aquellos que no encontremos, deberemos seguir yendo a ciegas y aplicando la rutina anterior (primera línea, segunda línea, etc.). ¿En qué reside en el tema del dolor neuropático que exista tanta diferencia dependiendo fundamentalmente del género? La diferencia de género es un hallazgo reciente que se ha encontrado. Tiene relación con el cambio de pensamiento y la manera de trabajar en función del fenotipo y de los polimorfismos, y no en función de la enfermedad causante del dolor. Al pensar de esta manera se ha descubierto que existen diferencias de género en la expresión dolorosa. Por ejemplo: debido a que se trataban enfermedades, los estudios en ratones se hacían con poblaciones muy seleccionadas, ahora se ha visto que >85% de ellos están hechos con ratones macho y solo <15% están hechos con ratones hembras. No hay estudios con poblaciones de ambos géneros. Conociendo que la expresión dolorosa tiene diferentes fenotipos nos estamos preguntando si no hemos abordado mal también la función de género. Sabemos que hay diferencia. Pero no sabemos la magnitud. En ese sentido, desde la SED estamos intentando trabajar para acotar más esta diferencia. ¿Quiere añadir algo más? Si nos centramos en las convocatorias de los últimos años (no solo de España, sino de Europa), veremos que hay mucho dinero metido en cosas como el Alzheimer, el cáncer, la diabetes, o las enfermedades cardiovasculares. No hay casi ninguna convocatoria para dolor. Ya no digo dolor neuropático, sino dolor en general. De esta manera, el tratamiento del dolor está a merced de Farmaindustria y el dinero que quiera dedicar a investigar. Podríamos avanzar más rápido y en sentido que beneficiase más a la población si hubiese más investigación pública. Hay muchas enfermedades que causan dolor. Pero todavía se considera desde muchos ámbitos que el dolor es un peaje que hay que pagar. Necesitamos más investigación pública para poder ayudar a paliar el dolor a los pacientes que lo sufren.