La atención de los pacientes con asma en la práctica clínica se desarrolla siguiendo las recomendaciones de la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA), un documento que se va actualizando a medida que surgen nuevas evidencias; y en el ámbito internacional, la Global Initiative for Asma (GINA). Ambas guías se deben tener presentes, así como sus actualizaciones recurrentes, a la hora de manejar a los paciente con asma.

La guía GEMA

La Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) es un documento de referencia para el manejo clínico de pacientes con asma. Se basa en el consenso multidisciplinar de un gran número de especialistas de diversas sociedades científicas españolas implicadas en la asistencia de dicha enfermedad. En concreto, 21 entidades y 108 profesionales expertos en asma.  Por lo tanto, se trata de una guía de gran utilidad para el manejo de estos pacientes en la práctica clínica diaria.

Tal como se recoge en la propia guía, el principal objetivo que se persigue con este documento es mejorar el control y calidad de vida de las personas con asma mediante el incremento de la formación técnica de los profesionales sanitarios que deben atenderles, en particular en los aspectos relacionados con la prevención y valoración diagnóstica-terapéutica de la enfermedad. Según la doctora Ana Carmen Gil Adrados, médica de familia del Centro de Salud Río Tajo, en Talavera de la Reina (Toledo), se trata de un “documento deliberadamente breve y práctico que, cada cinco años, se somete a una profunda revisión renovando continente y contenido”.

Algunas novedades

Entre las novedades que incluyen las últimas actualizaciones 5.1 y 5.2, la doctora Gil Adrados, destaca las que tienen que ver con el manejo del asma en Pediatría. En este sentido, “en las actualizaciones se repasa el papel de la FeNO (un biomarcador no invasivo de la inflamación de las vías respiratorias) en el seguimiento de los pacientes, además de algunas puntualizaciones en el tratamiento general”. En niños a partir de seis años con asma persistente grave insuficientemente controlada con dosis altas de glucocorticoides inhalados (GCI) y beta-2 adrenérgicos de larga duración (LABA) y/o antagonistas de los receptores de leucotrienos (ARLT) y/o tiotropio, se recomienda considerar el empleo de agentes biológicos o anticuerpos monoclonales, aunque previamente hay que comprobar el diagnóstico, evaluar el grado de control, los factores de riesgo, la adhesión terapéutica y la técnica inhalatoria, así como ofrecer un plan de acción por escrito y garantizar el seguimiento de los niños con exacerbaciones, resume la especialista.

Asimismo, destaca la incorporación de las claves para sospechar el diagnóstico de ACO (coexistencia de asma y EPOC) en pacientes con obstrucción crónica, fumadores con diagnóstico de asma conocida o eosinofilia o prueba de broncodilatación muy positiva en los que el tratamiento inicial debe ser con una combinación de GCI y LABA.

El doctor Miguel Turégano Yedro, facultativo del Centro de Salud Aldea Moret de Cáceres, destaca la actualización en el apartado de asma grave que incluye “un nuevo subcapítulo sobre aspergilosis broncopulmonar alérgica, así como la incorporación algunos fármacos biológicos recientemente comercializados y la selección de los distintos biológicos en función de la eosinofilia y la presencia o no de alergia”. También se contiene una propuesta (con tabla y algoritmo) para la reducción y retirada segura de los glucocorticoides orales.

En relación a los inhaladores de cartucho presurizado (pMDI), la actualización de la guía GEMA se posiciona en su impacto en la contaminación atmosférica sosteniendo que los propelentes hidrofluorocarbonos (HFC) que utilizan estos dispositivos contribuyen al calentamiento global como gases de efecto invernadero. “Se están investigando nuevos propelentes HFC menos contaminantes. Hasta que estos no estén disponibles, podría ser preferible el uso de dispositivos de polvo seco o niebla en nuevos pacientes > 6 años o con flujo inspiratorio > 30 l/min”, recoge la guía.

Guía GINA y sus actualizaciones

La Iniciativa Global para el ASMA (GINA, por su siglas en inglés) se creó hace 28 años con el objetivo de proporcionar a los profesionales sanitarios una estrategia basada en la evidencia para el manejo y la prevención del asma, y que puede adaptarse según las circunstancias locales. La guía GINA también sufre continuas actualizaciones y elabora informes científicos sobre el asma, fomenta la divulgación y aplicación de las recomendaciones y promueve la colaboración internacional en la investigación sobre el asma.

Una de las principales novedades incluida en la guía GINA en la actualización de 2021 es, según el doctor José Javier Cota Medina, médico de Urgencias del Hospital de Alta Resolución Valle del Guadiato de Peñarroya (Córdoba), un cambio en el esquema de tratamiento dividiéndolo en dos rutas. Una que indica el uso a demanda o el uso regular y a demanda de un fármaco compuesto por GCI y formoterol, “siendo el enfoque preferido”. Y por otro lado, el uso regular de GCI, a demanda solo en el grado 1; y, en caso de necesidad, combinado con LABA y/u otros fármacos. Antes de elegir esta opción terapéutica, se debe valorar la probabilidad del cumplimiento con el régimen de tratamiento diario. “Cabe destacar que este cambio no se debe a la aparición de nuevos datos científicos, sino a una reinterpretación de los resultados de ensayos clínicos que ya estaban disponibles”, dice el doctor.

Por su parte, la doctora Candela Quirós Abel, del servicio de Urgencias del Hospital de Mérida (Badajoz), reseña que en los enfermos con asma grave que siguen sin controlarse a pesar de tratamiento correcto, la nueva GINA sugiere probar el uso crónico de un macrólido para reducir la frecuencia de las exacerbaciones. Este efecto probablemente sea similar en los pacientes con y sin eosinofilia. Sin embargo, no se ha observado que influya de forma clínicamente significativa en el control del asma o la calidad de vida de los enfermos.

En las personas enfermas con asma eosinofílica grave y asma dependiente de esteroides grave (independientemente del recuento de eosinófilos en sangre), se sugiere añadir un anticuerpo monoclonal recombinante de la IgG4 humana al tratamiento. Y también se mencionan los beneficios de la inmunoterapia con alérgenos (ITA), ya que reduce la gravedad de los síntomas y la intensidad del tratamiento, aunque no está claramente recomendada, resume la doctora Quirós.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: Ángel Cabello, Eduardo Arcalá Campillo, Francisco Vázquez García, José Javier Cota Medina, Juan Antonio Cotillas, Miguel Turégano Yedro, Alicia López Álvarez, Ana Carmen Gil Adrados y Candela Quirós Ambel.