Si algo caracteriza al nuevo programa de formación en Medicina de Familia y Comunitaria es su vinculación con el perfil profesional del médico de familia, por ello se distribuyen sus contenidos formativos en parcelas docentes que coinciden con las cinco áreas competenciales sobre las que existe un gran consenso en la Unión Europea: las esenciales (comunicación, razonamiento clínico, gestión de la atención y bioética). las relacionadas con la atención al individuo. las que tienen que ver con la atención a la familia. las vinculadas con la atención a la comunidad. y las que se asocian a la formación continuada y a la investigación. Así, para Luis Aguilera, presidente de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), el programa recién aprobado no sólo viene a reforzar la labor diagnóstica y terapéutica del médico de familia, sino que también dará como resultado un profesional más cercano a los ciudadanos y 'que contará con una adecuada formación basada en sólidos principios éticos y con una visión humanista de los problemas'.
El nuevo programa recoge la 'pluripotencialidad' del médico de familia para trabajar en diversos ámbitos de la Medicina y en distintas áreas de acción
Otra importante característica del mismo es su flexibilidad. Flexibilidad en los métodos de aprendizaje, donde el objetivo final es la adquisición de competencias por parte del residente y no el método por el que éstas se adquieran. en la pluripotencialidad de la formación impartida. en la ampliación de espacios docentes, como la hospitalización a domicilio, los cuidados paliativos o el ámbito rural. la realización de estancias electivas durante tres meses, que permitirán los ajustes en los niveles de competencia adquiridos. y, por último, en la formación individualizada de cada residente, con un incremento progresivo de la responsabilidad.
Como apunta Verónica Casado, presidenta de la Comisión Nacional de la Especialidad, con esta flexibilidad 'queremos garantizar que el profesional que acabe la especialidad va a ser competente en aquellas áreas esenciales, no siendo tan importante el dónde se hacen las rotaciones, ya que hay cosas que se pueden aprender incluso fuera del centro de salud y del hospital, sino que cada unidad docente garantice la adquisición de competencias, organizándose según los recursos de que disponga'.
Esta flexibilidad que explicita el programa ha constituido una de las razones por las que ha recibido un amplio apoyo en las Administraciones de todas las comunidades autónomas, ya que cada unidad docente debe ser lo suficientemente capaz como para orientar a sus residentes y tutores hacia las necesidades de formación y competencias que en esa zona va a haber y, por tanto, pueda ser adaptado a las peculiaridades de cada comunidad autónoma, lo único que se exige es que se garanticen las competencias.
Para José Antonio Noya, vocal de Formación MIR de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), el nuevo programa de formación reconoce la 'pluripotencialidad' del médico de familia, su capacidad para trabajar en distintos ámbitos, en distintos lugares de acción, como pueda ser una UVI móvil, las urgencias o una mutua laboral, 'por lo que el programa contiene una serie de huecos que se van a ir rellenando en función de esas necesidades y de las capacidades y orientaciones que, tanto este especialista como la propia Administración, necesiten en un momento concreto'.
Uno de los objetivos principales que se persigue es la adquisición de competencias por parte del residente, restando protagonismo al método por el que éstas se reciban
Por su parte, el vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina General (SEMG), Benjamín Abarca, aun no habiendo colaborado su Sociedad en la elaboración del mismo, cosa que sí han hecho las otras dos Sociedades de Primaria presentes en la Comisión Nacional de la Especialidad, considera positivo el nuevo programa dados los avances que se han venido produciendo en la Medicina de Familia, aunque en ningún caso ello supone que antes no estuvieran bien formados los médicos de A.P. Entre los aspectos más positivos, el doctor Abarca destaca el mayor porcentaje en formación dentro de los centros de salud, principalmente, durante el último año, la inclusión de rotación por el medio rural, las rotaciones por servicios de emergencias, la mejora en el área de comunicación entre médico y paciente y la introducción de las nuevas tecnologías.
Un año más de residencia
Pese a las importantes innovaciones que contiene este nuevo programa, sin embargo, en el futuro éste será, sin duda, recordado por uno de los aspectos que más salta a la vista: el aumento a cuatro años del período de residencia. Este aumento surgió como consecuencia del análisis por parte del grupo de expertos que lo elaboraron de las necesidades de formación de los médicos de familia y de tiempo que se necesitaría para desarrollarlo, llegando a la conclusión de que resultaba imposible consolidar su perfil profesional sin incrementar ese período de formación, máxime cuando ya de por sí era difícil encajar todo el anterior programa en sólo tres años.
Este convencimiento en la necesidad de aumentar un año la residencia iba en paralelo con algunos informes de la Unión Europea y de la UEMO (Union Europeéne de Medicine Omnipracticiens) que recomendaban incrementar el período de formación hasta los cinco años, como ya se da en algunos países nórdicos y en Austria, entre otros.
Así, en 1999, en la reunión de la UEMO celebrada en Portorot (Eslovenia) se acordó que la formación postgrado del médico de familia fuera de tres años, con la posibilidad de que una vez alcanzados éstos, se pudiera prolongar a cuatro o cinco. En dicha reunión, la delegación española, aunque no cuestionó esos tramos formativos, consideró de mayor interés los contenidos de los programas y la calidad de la formación.
Para José Antonio Noya, este aumento en un año de la oferta formativa para un colectivo que representa más de la mitad del total de plazas ofertadas, significa que la Administración está llevando a cabo en estos momentos una importante apuesta por la Atención Primaria, 'el médico de familia 'afirma el representante de SEMERGEN' ha demostrado que en cada problema de salud gestiona de forma más eficaz los recursos, lo que hace que sume más campo de acción y eso, inevitablemente, tiene que ir unido a un mayor tiempo de formación'.
En cuanto a un posible aumento de ésta hasta alcanzar los cinco años, todos los expertos coinciden en que aunque no se debe descartar totalmente esa posibilidad, todavía es pronto para afrontarla, pues la revisión de los planes se lleva a cabo cada cinco años y a éste hay que dejarle un plazo para que puedan ser evaluados sus efectos. Transcurrido ese período podría entonces plantearse una reflexión profunda, sin renunciar a una mejor formación en todas aquellas competencias que actualmente tiene el médico de familia y en aquellas otras que pudieran surgir, ya que la población demanda cada vez más profundidad y capacidad en la gestión de los problemas de salud. Por otra parte, tampoco parece conveniente formar a los médicos durante cinco años en la situación en que se encuentra actualmente el sistema sanitario, con la actual presión a la que se ven sometidas las consultas, lo que no permite asumir muchas más competencias de las marcadas en el nuevo programa.
Las claves del nuevo programa incluyen que al menos el 50 por ciento de la residencia se realice en los centros de salud
El previsible aumento del gasto que puede suponer aumentar a cuatro años la residencia no parece, por otra parte, un problema de primer orden pues no es la primera especialidad que lo ha hecho. Por otra parte, cada comunidad autónoma cuenta con unas necesidades en cuanto a número de médicos de familia distintas y en algunas de ellas, donde la situación laboral de éstos pueda ser más precaria, se podría barajar la posibilidad de reducir la oferta de plazas. En cualquier caso, desde la propia Administración no se han puesto trabas al nuevo programa por motivos económicos, entendiéndose que con la experiencia vivida con el MIR de tres años esta inversión podría suponer a medio plazo un ahorro al elevarse la calidad de la asistencia.
En otro orden de cosas, la supervisión y seguimiento de los planes individuales de formación, denominados cronogramas, corren a cargo de los tutores en el seno de la Comisión Asesora y, como indica la doctora Verónica Casado, tal y como se da en los países anglosajones, nórdicos y en otros de la Unión Europea, cobra especial importancia la flexibilidad, adaptándose a las posibilidades y recursos de cada Unidad Docente.
'Se han establecido cronogramas, 'afirma la presidenta de la Comisión de la Especialidad' pero no deben ser seguidos a piñón fijo, la flexibilidad juega un papel vital porque, al final, lo importante va a ser la adquisición de competencias. No obstante, estos cronogramas deberán garantizar un contacto amplio inicial de seis meses, preferentemente, del residente con la Atención Primaria, con un mínimo de tres, que al menos el 50 por ciento de la residencia se realice en el centro de salud, y que la estancia en ellos abarque los cuatro años de formación.
Perfil del médico de familia
El programa parte del convencimiento de que el médico de familia posee unos valores que definen sus compromisos profesionales con la sociedad y que es papel del tutor transmitírselo a los residentes. Estos valores quedan agrupados en cinco compromisos: con las personas, con la sociedad en general, con la mejora continua de su trabajo, con la propia especialidad y con la ética.
El compromiso con las personas parte de la premisa de que los ciudadanos son los protagonistas de la atención que presta el médico y es, por tanto, éste el que debe conseguir unos buenos resultados en la salud de aquéllos. Es objetivo y deber ético del médico de familia respetar la autonomía de las personas, facilitándoles la información suficiente para que sea el propio paciente, con su colaboración, el que decida la atención que prefiere y aprenda a autocuidarse.
En su compromiso social, el médico de familia tiene la responsabilidad de hacer un uso eficiente de los recursos sanitarios de que dispone, evitando activamente la discriminación en el acceso a los servicios de salud, ya que su uso inadecuado no sólo representa un riesgo de yatrogenia para los pacientes, sino también un gasto innecesario que desvía dichos recursos de la población que más los necesita.
El compromiso con la mejora continua minimizará la posibilidad de cometer errores y se hace imprescindible dado que el médico de familia toma sus decisiones sobre la base de las evidencias científicas actualizadas, jugando un importante papel el equipo en el que trabaja.
El quinto compromiso, el ético, se basa sobre todo en el respeto a la autonomía del paciente, asegurando su derecho a la intimidad y a la confidencialidad y en sus actuaciones clínicas, y teniendo en cuenta su ámbito de actuación, antepondrá de manera especial el principio de no-maleficencia al de beneficencia del paciente.
Atendiendo a dicho perfil se establecen cinco áreas docentes de competencias. Con este sistema se produce un avance significativo, al no reclamarse competencias en general, sino que éstas quedan plasmadas en áreas concretas hasta donde el médico de familia puede llegar y puede aportar eficiencia a la hora de gestionar recursos del sistema sanitario.
Para la presidenta de la Comisión Nacional de MFyC, es con este programa con el que se profundiza en las áreas de conocimiento del médico de familia que, por falta de tiempo, no había podido hacerse antes. 'Nosotros 'afirma' nos llamamos médicos de familia y comunitaria y, sin embargo, el abordaje familiar y comunitario no se desarrollan adecuadamente, hay que potenciarlos más porque forma parte de nuestro perfil profesional'.
La importancia de la figura
del tutor
Llegados a este punto cabe indicar el alto grado de protagonismo que este nuevo programa de formación confiere a los tutores, a quienes corresponde el seguimiento y supervisión de las actividades realizadas por el residente durante su formación y el papel fundamental que adquiere su relación con éste.
Desde el punto de vista de la presidenta de la referida Comisión, el tutor no tiene por que ser alguien con unos conocimientos extraordinarios en todas las áreas, sino un profesional capacitado para dirigir la formación del residente, encauzarla y saber sacarle el máximo provecho para adquirir las competencias adecuadas, máxime cuando uno de los métodos de enseñanza que se utilizarán será el del autoaprendizaje dirigido. Es por este motivo por el que una de las prioridades de esta Comisión se centra en la formación de tutores, para ello se ha redactado un documento destinado a ser discutido en todas las unidades docentes a fin de elaborar un programa de formación adecuado para ellos, que pivote en metodologías docentes que enseñen al residente a autoformarse.
Sin embargo, y con la puesta en práctica del nuevo programa de formación, la necesidad de contar con un mayor número de tutores es quizá uno de los mayores retos a afrontar, considerándose que el ratio ideal se sitúa en dos tutores por cada residente en cada centro de salud, uno de ellos sería el principal y el segundo de apoyo. José Antonio Noya estima que, si bien la gestión clínica es un área que los tutores dominan adecuadamente, quizá las necesidades mayores se centren en la metodología docente, así como en cuestiones emergentes tales como la gestión de calidad.
Pero todos coinciden en que la calidad docente de los tutores debe ir acompañada del reconocimiento a la labor altruista que actualmente desarrollan. reconocimiento no sólo a nivel de incentivos económicos sino también profesional, máxime en cuanto al principio supone de carga la formación de los futuros médicos de familia en unas consultas ya de por sí con un considerable nivel de saturación. Por este motivo, el nuevo programa reclama ese reconocimiento y exhorta a la Administración a que valore en su medida el papel del tutor.
Desde la Sociedad Española de Medicina General, Benjamín Abarca reivindica la capacidad formativa como tutores de los médicos de Atención Primaria independientemente de la vía de formación recibida, más aún cuando en algunas zonas se están utilizando tutores no formados por la vía MIR, 'existen extraordinarios profesionales 'afirma' que por circunstancias históricas no han hecho ese tipo de formación y no por ello pueden dejar de ser buenos tutores'. Benjamín Abarca reclama que cualquier médico de Primaria pueda ejercer como tutor, siempre y cuando pase los correspondientes filtros de calidad, independientemente de la vía de formación que hubiera tenido en su día.
Con el fin de adecuar los contenidos del nuevo programa a las necesidades actuales y futuras de la Atención Primaria, los períodos de rotación se adaptan a los niveles de competencia que requiere el perfil profesional del médico de familia, estableciéndose estándares mínimos e introduciendo una serie de novedades respecto al anterior programa.
Una de las novedades que ha recibido mejor acogida es la rotación en el medio rural, que se llevará preferentemente a cabo durante el segundo año, contemplándose que éstas se realicen en otras unidades docentes acreditadas para ese cometido en el caso de no existir zona rural en las áreas o distritos de la unidad docente de referencia. También se intensifican los períodos de residencia en los centros de salud, con un amplio contacto que oscila entre los tres y los seis meses el primer año y los 11 meses en el cuarto y último. Las rotaciones en el entorno de la adolescencia y de las toxicomanías suponen asímismo una destacable novedad en el nuevo programa.
El programa ha sido bien recibido en el conjunto de las Administraciones sanitarias sin que se le haya puesto trabas al hecho de haberse ampliado un año más el período formativo en MFyC
En resumen, parece claro que la Administración pública ha apostado firmemente y desde un principio por este nuevo programa, entendiendo que el sostenimiento y la mejora del sistema sanitario público pasa por una Atención Primaria con unas competencias amplias y bien definidas. No obstante, Benjamín Abarca hace una advertencia final: 'hay que tener cuidado en que no estemos formando excelentes médicos de familia para que luego tengan que irse a ejercer a otros países comunitarios, como ya está sucediendo en estos momentos. el sistema sanitario debe adaptar sus necesidades a las demandas reales de profesionales y no sólo en esta especialidad, sino en todas las demás'.