La trascendencia del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización no es poca. Con esta norma se garantiza a los ciudadanos el derecho a recibir, independientemente de su lugar de residencia, las mismas prestaciones, con las mismas condiciones e idénticas garantías, al mismo tiempo que les permitirá beneficiarse con la máxima rapidez de los nuevos avances científicos y tecnológicos. Es decir, en teoría tener acceso a una atención integral, continuada y equitativa en todo el territorio nacional.
No obstante, no ha sido sencillo consensuar esta cartera de servicios, que recoge el conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias. Los principales escollos venían determinados, sobre todo, por los distintos niveles de desarrollo de los Servicios de Salud de cada comunidad autónoma con concepciones y visiones muy dispares acerca de la prestación y provisión de servicios sanitarios.
Y aunque en todas las CC.AA. existen prácticamente las mismas prestaciones sanitarias, con la cartera de servicios se garantiza que aquellos ciudadanos que necesiten un tipo de atención no disponible en su comunidad y que esté incluida en dicho 'catálogo' de servicios comunes, tendrán garantizada la atención en el lugar en el que sí puedan facilitársela.
Como se explica desde el Ministerio de Sanidad, por boca del director general de Cohesión del SNS y Alta inspección, Alfonso Jiménez Palacios, 'la cartera de servicios es fruto de la voluntad inequívoca del Gobierno de consolidar y reforzar el sistema sanitario público, con el fin de garantizar su viabilidad y su mejora no sólo a corto, sino también a medio y largo plazo'. Este representante ministerial no duda en subrayar que el texto final ha sido fruto de un amplio consenso fraguado a lo largo de los dos años que ha durado su elaboración y tramitación, con participación de todas las comunidades autónomas y un gran número de técnicos y expertos de Sociedades Científicas, asociaciones de pacientes y usuarios'. 'Con este Real Decreto vamos a garantizar la atención integral y la continuidad de la asistencia y esto va a contribuir a consolidar una Sanidad pública de calidad, con las mejores prestaciones comunes, y accesible para todos los ciudadanos, sea cual sea su lugar de residencia o su renta', insiste.
La cartera aprobada incluye todas las prestaciones que ya se están financiando por el SNS
'Nuestra cartera de servicios es una de las más amplias y completas de Europa, y así es reconocida por los propios usuarios, que muestran un alto grado de satisfacción al respecto en todas las encuestas', prosigue Jiménez Palacios.
Una de las dudas mayormente planteadas al respecto tiene que ver con la financiación, sobre lo que el alto cargo ministerial puntualiza que por acuerdo con las comunidades autónomas, desde el principio se decidió que la nueva cartera recogería las técnicas, tecnologías o procedimientos que en estos momentos facilitan todas las comunidades, de forma que pasara a ser una foto de la situación actual de las prestaciones comunes del SNS. Así, según indica Jiménez Palacios, 'la cartera aprobada incluye todas las prestaciones que ya se estaban financiando por el SNS por lo que no precisa recursos adicionales. Aun así, el Gobierno en su firme compromiso con la Sanidad pública, ha querido impulsar la financiación sanitaria', matiza.
Y es que como recuerda el representante ministerial, 'la II Conferencia de Presidentes, celebrada el 10 de septiembre del 2005, y posteriormente el Consejo de Política Fiscal y Financiera del 13 de septiembre, han supuesto una mayor aportación de recursos por parte del Gobierno a la Sanidad, tanto presupuestarios, como los derivados del incremento de los impuestos de alcohol y tabaco, y da a las Administraciones autonómicas la posibilidad de incrementar sus recursos por la vía normativa. De este modo, se han aportado más recursos al sistema para que las comunidades autónomas puedan seguir prestando un servicio de calidad y en condiciones de igualdad para todos. El citado acuerdo del Consejo de Política Fiscal y Financiera implica una aportación del Gobierno a la financiación de la Sanidad, concretamente de 3.042,4 millones de euros para el año 2006 y de 3.142.4 millones para el año 2007.
Desigualdades en las prestaciones
El planteamiento es diametralmente opuesto cuando la valoración la realiza el principal partido de la oposición, el PP. Elvira Velasco Morillo, diputada del Grupo Parlamentario Popular y vocal de la Comisión de Sanidad y Consumo del Congreso de los Diputados, califica de 'insuficiente' el actual Real Decreto de Cartera de Servicios al considerar que 'no garantiza la calidad asistencial, ni la equidad en la asistencia sanitaria ni la solidaridad en todo el territorio español'.
Para esta representante del Partido Popular, la normativa aprobada no ha colmado las expectativas creadas inicialmente, ya que aporta un modelo insuficiente y se limita a reproducir la cartera de servicios que se aprobó hace más de 10 años. Por si no fuera suficiente, insiste en que no se han incorporado nuevas prestaciones, no se ha logrado el consenso en el Consejo Interterritorial, y tilda de grave que se desconozca el modo de financiación de este listado de prestaciones. 'No sabemos si va a materializarse esa financiación a través del Fondo de Cohesión', apostilla.
En este sentido, describe que entre las múltiples carencias están la atención a la salud bucodental, la utilización de tecnología láser en los servicios de refacción visual y un plan para personas mayores, comprensivo de la previsión de riesgos oculares, podológicos y auditivos, incluyendo también el acceso a prótesis y gafas.
La representante del Grupo Popular critica, además, que la cartera de servicios no incluye la financiación de los tratamientos de deshabituación tabáquica, ni tampoco la actualización de los servicios en el ámbito de la reproducción humana asistida ni el desarrollo de determinados programas en relación con la salud mental. 'Un olvido más es la no inclusión de la atención sociosanitaria fundamental para apoyar y coordinarse con el futuro Sistema Nacional de Dependencia', afirma.
En resumen, Velasco se muestra convencida de que con el nuevo Decreto se van a consolidar las desigualdades en las prestaciones entre las diferentes comunidades autónomas al tiempo que se incumple la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. 'Quizás lo más terrible de todo es que no ofrece a los ciudadanos la cartera de servicios que requiere la Sanidad en el siglo XXI', lamenta.
Preocupación y desconfianza
entre los profesionales
Mientras, desde el punto de vista profesional, para Sociedades Científicas como la de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), si bien la cartera de servicios aprobada por el Consejo Interterritorial significa un 'avance' con respecto al anterior catálogo de prestaciones, su presidente, el doctor Luis Aguilera, reconoce que el Real Decreto nace con una serie de carencias. Entre otros aspectos, apunta que no se han tenido en cuenta las competencias reales de los médicos de familia. 'La totalidad de estos profesionales cuando finalizan su especialidad están cualificados para ofrecer más prestaciones a sus pacientes que, sin embargo, no se recogen en la cartera de servicios aprobada'.
Del mismo modo, lamenta que no exista una garantía para dotar a los profesionales y a los dispositivos sanitarios de aquellos recursos técnicos y herramientas diagnósticas que, a pesar de todo, se indican en la cartera aprobada. 'Por ejemplo, se habla de peticiones de escáner para un diagnóstico de lumbalgia mientras sólo un 30 por ciento de los centros de salud de España pueden solicitarlo'.
Desde esta Sociedad Científica se critica, asimismo, que tampoco exista un compromiso explícito respecto a la dotación de recursos que garanticen las actividades de prevención y promoción de la salud. 'Cada médico de familia necesita, según datos de un estudio realizado por la semFYC, alrededor 1,5 horas al día para realizar las actividades de prevención necesarias para un seguimiento adecuado de los usuarios atendidos. Lamentablemente, en estos momentos se disponen de unos 20 minutos al día para actividades de prevención', subraya este médico de familia.
Para la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), el resultado ha sido calificado de 'decepcionante', ya que a pesar de las expectativas creadas, 'el Real Decreto de la cartera de servicios tan sólo sienta las bases de unas prestaciones mínimas, que igualmente son capaces de los máximos desequilibrios'.
Precisamente, esta Sociedad Científica quiso participar de algún modo en la elaboración de dicho Decreto remitiendo lo que consideraba aportaciones a considerar, que después, según la misma, no fueron tenidas en cuenta. 'Quisimos incluir algunas prestaciones más como aumentar el nivel de la salud bucodental, haciéndolas común a todo el territorio, y se argumentó que en el grado que figuraban era ya adecuado'. En este sentido, desde SEMERGEN se consideraba imprescindible que el Real Decreto reconociese la participación de las Sociedades Científicas en la Comisión de Prestaciones, Aseguramiento y Financiación, 'dado que somos los profesionales los encargados de indicar y utilizar las prestaciones objeto de estudio'.
Los geriatras opinan que los mayores pasarán a ser uno de los sectores de población más desprotegido
'Sin duda, este decreto ha cumplido con el objetivo de homogeneizar los servicios que tienen que recibir los usuarios españoles, pero desde luego no va a impedir un cierto desequilibrio entre comunidades', afirma rotundo José Antonio Otero Rodríguez, vicepresidente primero de SEMERGEN. 'Este desequilibrio ya está ocurriendo, porque, por ejemplo, en la comunidad de Madrid se ha ampliado el calendario vacunal, con dos vacunas distintas al resto de regiones', puntualiza.
Por su parte, desde la Sociedad Española de Medicina General (SEMG) aunque consideran que es positivo y necesario el establecimiento y la actualización de una cartera de servicios comunes que defina las prestaciones que el SNS está obligado a ofrecer a los ciudadanos, se desconfía de que la nueva cartera de servicios al final pueda llevarse a la práctica.
Por un lado, aplauden la existencia de un elemento de cohesión que elimine los desequilibrios que se habían generado entre las diferentes comunidades autónomas. Además se congratulan de la introducción o ampliación, dentro de las prestaciones contempladas en Atención Primaria, de servicios tales como rehabilitación básica, atención paliativa a enfermos terminales, actividades de prevención y promoción de la salud, la atención a la mujer, al niño y a los enfermos crónicos así como a la tercera edad, la atención domiciliaria y la atención familiar y comunitaria.
No obstante, matizan que se debería tener en cuenta que el incremento de la cartera de servicios en Atención Primaria supone una sobrecarga de tareas para los profesionales sanitarios que debería contemplarse como tiempo extra de trabajo, así como quedar reflejada en un aumento de la retribución percibida. 'Estamos convencidos de que este Real Decreto, a pesar de estar bien diseñado, no va a poder llevarse a la práctica si las Administraciones sanitarias no dan respuesta a las demandas que se están reivindicando desde la Plataforma 10 Minutos y que llevaron a los médicos del primer nivel asistencial a promover y convocar una huelga el pasado 10 de noviembre', coinciden sus representantes.
Ancianos desprotegidos
Los geriatras, a través de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), también califican de 'desafortunado' el nuevo Real Decreto, al considerar que deja al margen a uno de los sectores de población más desprotegido, como es el anciano frágil y en situación de riesgo. 'En realidad, las prestaciones establecidas en Atención Primaria son correctas', afirma José María Gómez Pavón, secretario general de la SEGG, 'pero cuando las personas más ancianas precisan de Atención Especializada, su riesgo aumenta y necesitan de una atención diferenciada'. José María Gómez Pavón asegura no comprender el motivo por el que todas las propuestas en este sentido han sido incomprensiblemente ignoradas: garantizar una valoración geriátrica integral, apoyo y coordinación con la Atención Primaria, colaboración en los programas de alta hospitalaria precoz, hospitalización a domicilio, hospital de día médico, y atención paliativa a enfermos terminales no oncológicos, entre otras.
Y es que en su día, la SEGG realizó una serie de alegaciones al proyecto del Real Decreto que establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud. Sin embargo, la entidad lamenta que tan sólo se hubiera tenido en cuenta una de ellas, con lo cual en el texto se especifica y concreta más el importante concepto de terminalidad, al incluir que la esperanza de vida limitada sea en general inferior a seis meses, algo fundamental al contemplarse cada vez más la atención paliativa a pacientes no oncológicos.
José María Gómez Pavón recuerda, sin embargo, que se desestimó la propuesta de la SEGG para que la evaluación de terminalidad se realizara por la especialidad correspondiente, con el objetivo de poder garantizar en lo posible una calidad en su atención y minimizar los graves errores de selección que pudieran llegar a producirse en tan importantes toma de decisiones.
Por si no fuera suficiente, desde la SEGG se lamenta el vacío que supone este nuevo Real Decreto en otros dos aspectos. 'El primero al no garantizar uno de los principios en los que se basa esta normativa, la continuidad asistencial prestada a los usuarios se garantizará independientemente del nivel asistencial en el que se le atienda en cada momento' (artículo 3). En este sentido, la SEGG señala que es evidente que la continuidad asistencial del anciano de riesgo no será posible en muchos casos, y en modo alguno, queda garantizada.
El segundo aspecto se refiere a lo difícil que será apoyar y coordinarse con el futuro sistema Nacional de Dependencia, para poder conseguir sus fines de atención, adecuada a los problemas de salud de las personas mayores dependientes y, muy especialmente, en todo lo relativo a la prevención de la dependencia.
Cualquier ciudadano que necesite una prestación incluida en el nuevo catálogo pero no disponible en su comunidad podrá acudir a donde sí se la faciliten
En cualquier caso, para la SEGG existe una cierta esperanza, ya que como afirma José María Gómez Pavón, 'afortunadamente, el Real decreto hace referencia en su artículo 7 a la manera de actualizar la cartera de servicios comunes'.
Las quejas desde diferentes sectores apuntan a que el nuevo R.D. va a propiciar un mayor desequilibrio de prestaciones entre comunidades autónomas
Ante las reiteradas quejas procedentes de Sociedades Científicas y diversos sectores de que esta normativa va a provocar un mayor desequilibrio de prestaciones entre comunidades autónomas, el director general de Cohesión del SNS recuerda que fue la Ley de Cohesión y Calidad, aprobada en el 2003, por unanimidad de todos los partidos políticos, 'la que estableció, en su artículo 20.2, la posibilidad de que las comunidades autónomas pudieran aprobar sus respectivas carteras de servicios, que incluirán, cuando menos, la cartera de servicios comunes del SNS, la cual debe garantizarse a todos los usuarios'. De tal forma que este R.D. 'es un desarrollo de la Ley 16/2003 a la que se ajusta estrictamente tanto en su espíritu como en el literal de su contenido'.
No obstante, el responsable ministerial concluye asegurando que, a partir de ahora, 'se empezará a trabajar para estudiar la inclusión de nuevas prestaciones'.
Una cartera específica para Urgencias y Emergencias
Como novedad, la nueva normativa incluye una cartera específica de atención en urgencias. Sobre ello, el presidente de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), el doctor Luis Jiménez Murillo, manifestó que con ello 'se está reconociendo implícita y explícitamente que la asistencia urgente constituye un nivel asistencial distinto de los clásicos de Primaria y Especializada'. Al mismo tiempo, vislumbra esta novedad, como 'un paso más para que de una vez por todas se ponga en marcha la especialidad de Medicina de Urgencias'.
Aunque desde la SEMES se apunta a que todas las prestaciones que se derivan en la asistencia de urgencia extrahospitalaria han quedado bien recogidas en el Real Decreto, principalmente, en lo que respecta al transporte asistido en UVI móviles, no ha ocurrido lo mismo con la urgencia hospitalaria. Así, el vicepresidente primero de esta Sociedad Científica, Tomás Toranzo, considera que se ha perdido una 'oportunidad única' para regular el Servicio de Urgencias hospitalarias, 'que cada día se asemeja más a un cajero automático', critica abiertamente.
En su opinión, no se definen bien las prestaciones ni las delimita. 'Todo queda muy ambiguo, lo que acarreará consecuencias negativas para el propio sistema. Sin duda que esta nebulosa normativa va a facilitar el mal uso y abuso de los recursos. Indudablemente, las urgencias deben tener fácil accesibilidad, pero en ningún caso deben convertirse en un cajero automático, donde un paciente acuda porque en los otros eslabones de la cadena sanitaria no le dan solución. La cartera de servicios permite todo a todos y a cualquier hora. Creo que se ha actuado sin valentía o por lo contrario estamos hablando de falta de lucidez de nuestros políticos', critica.
Para Tomas Toranzo, 'no era preciso que la cartera de servicios detallara una a una las prestaciones en las urgencias hospitalarias'. Está convencido de que habría servido con definir qué es la urgencia, cuáles son los ámbitos de actuación y que se hubiera proporcionado a los profesionales más capacidad para derivar a usuarios a otros eslabones, como a la Atención Primaria.