La conocida como Ley Básica de Autonomía de los Pacientes, o Ley de Derechos de los Pacientes, se enmarca en el nuevo contexto de la asistencia sanitaria surgido al amparo de los principios que emanan de la Constitución Española de 1978 y que, con carácter enunciativo, se recogieron en la Ley General de Sanidad (LGS), aprobada en la primavera de 1986. El presidente del Tribunal Constitucional, Manuel Jiménez de Parga, en la conferencia magistral que pronunció en la apertura del IX Congreso Nacional de Derecho Sanitario en octubre de 2002, al referirse a la protección del derecho a la salud contemplado en el artículo 43 de la Constitución Española, advirtió que la LGS había delimitado su contenido en términos amplios. sin embargo, al hablar de los derechos de los pacientes incluidos en la LGS, llamó especialmente la atención sobre el consentimiento escrito del paciente que, con carácter general, se precisaba para cualquier intervención, y, posteriormente, explicó aspectos de la jurisprudencia constitucional en torno al derecho a la salud que, como han señalado algunos de nuestros interlocutores, fueron tenidos en cuenta para elaborar la Ley Básica de Autonomía del Paciente.
Las CC.AA. deberán acomodar
sus normas a los principios
recogidos en la nueva Ley.
Según explica el abogado Ricardo De Lorenzo, que está preparando para el Grupo Saned la edición de varias monografías sobre la nueva normativa, siendo la destinada a médicos de A.P. una de las primeras que se publicará en breve, 'la Ley Básica de Autonomía de los Pacientes completa las previsiones contenidas en materia de derechos y obligaciones de los pacientes en la LGS, adaptando dichas previsiones al Convenio del Consejo de Europa para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a la aplicación de la biología y la Medicina, así como a otras disposiciones legales posteriores a la LGS, como es el caso de la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal'. (El convenio citado se conoce como 'Convenio de Oviedo', ciudad en donde se firmó en 1997 y cuya entrada en vigor se produjo el 1 de enero de 2000).
Demora legislativa
De Lorenzo no duda en afirmar que la Ley Básica, con ser positiva, llega tarde pues, a su juicio, debería haberse aprobado inmediatamente después de la firma del 'Convenio de Oviedo', con lo que se hubiera evitado que las Comunidades Autónomas hubieran legislado, como lo hicieron, de forma dispar sobre algunos puntos esenciales en la materia sobre la que incidía el contenido del convenio, como es el relacionado con la conservación de las historias clínicas o con lo que, en su día, fue presentado como 'testamento vital' que, realmente, se refiere a las voluntades anticipadas o instrucciones previas. Ahora bien, al tratarse de una Ley Básica, las Autonomías deberán acomodar sus normas a los principios que se recogen en ella.
Principios Básicos de la Ley
La Ley Básica de Autonomía de los Pacientes regula sus principios básicos como verdaderos principios generales del Derecho, aunque en este caso se han positivizado al recogerse los citados principios expresamente en la disposición legal. Estos principios básicos que inspiran el resto de las disposiciones contenidas en la nueva Ley son los siguientes:
1. La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad deben orientar toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica.
2. Toda actuación en el ámbito de la Sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe de obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos por la ley.
3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados por la Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito.
5. Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como de colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria.
6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.
7. La persona que elabore o tenga acceso a la información y a la documentación clínica está obligada a guardar la reserva debida.
El también jurista y experto en temas sanitarios Javier Sánchez Caro elogia tanto su contenido como la forma en que se ha elaborado, pues se trata del fruto de la Comisión de Expertos, surgida en septiembre de 1997 de la colaboración entre el Consejo del Poder Judicial y el Ministerio de Sanidad, y cuyo dictamen ha sido tenido en cuenta en la elaboración de sus principios fundamentales. Sánchez Caro destaca el papel adoptado por el Estado en este punto, pues ha ejercido una facultad que le es propia, frente a la tesis de los nacionalistas que consideraban que no debía entrar en tal materia. Y aunque Cataluña (CiU) ha recurrido la Ley ante el Tribunal Constitucional, lo ha
hecho por aspectos menores, pero no por el fondo.
Para el abogado Ricardo De Lorenzo,
la nueva norma debe entenderse desde
unos nuevos principios de relación social.
Sánchez Caro valora muy positivamente cómo se ha elaborado la Ley Básica, pues 'no es el resultado de un automatismo legislador, sino fruto de un debate amplio y contrastado, lo que le da una gran solidez. Además, añade, 'es la primera ley en la historia legal española en que se regula la relación clínica entre médico y paciente y, asimismo, es una ley europea, pues empieza definiendo los conceptos de que se va a hablar, algo que no era habitual en nuestra legislación'.
Nueva situación
A juzgar por las opiniones recogidas, estamos ante una situación nueva que, en un plazo medio, deberá comportar un cambio de hábitos en la relación médico/paciente. Para Guillermo Sierra, presidente de la Organización Médica Colegial (OMC), se trata de pasar 'del principio de beneficencia al de autonomía del paciente, que es el eje del Sistema Nacional de Salud y lo apoyamos absolutamente'. Según Sierra, debe darse mayor importancia al compromiso social entre médico y paciente que refuerce el humanismo de la relación, para lo que el paciente debe estar bien informado por el médico, ya que el enfermo debe tomar decisiones en su proceso asistencial.
Guillermo Sierra opina que
se trata de pasar del principio de
beneficiencia al de autonomía del paciente.
Preguntado si esta visión de la relación médico/paciente va a comportar cambios en el Código Deontológico, el presidente de los médicos asegura que el nuevo Código recoge ampliamente tal aspecto y apostilla que 'no debe olvidarse que, antes de que una ley regulara las relaciones médico/paciente, éstas estaban contempladas en el Código Deontológico'.
Para Ricardo De Lorenzo, los contenidos de la Ley Básica parecen pretender un mayor diálogo entre médico y paciente. En este punto indica que, por su experiencia contrastada, aquellos médicos que mantienen una información permanente con sus pacientes son los menos demandados. A juicio de este jurista, la nueva norma debe entenderse desde unos principios nuevos de relación social, pasando de una consideración piramidal de la relación médico/paciente a otra de carácter horizontal, en donde el paciente también tiene una responsabilidad en su propio proceso asistencial. Es la nueva cultura de la participación, cuyas bases fundamentan la propia democracia.
De Lorenzo pone especial énfasis en la historia clínica pues, por primera vez, aparece regulada en España. 'El médico 'dice' debe volver a esforzarse en la cumplimentación de la historia clínica pues, aunque para el consentimiento informado baste con la información verbal, luego debe dejarse constancia de ello en la historia clínica. Además, el consentimiento informado se integrará en la historia clínica. La norma obligará, incluso, a que la comiencen a llevar especialistas que hasta ahora no solían hacerlo, como los odontoestomatólogos'.
El jurista Javier Sánchez Caro
remarca que la Ley es la primera que
regula la relación clínica entre médico y paciente.
Relación médico/paciente
Javier Sánchez Caro subraya que la transcendencia de la nueva Ley radica en que es la primera que regula la relación clínica entre médico y paciente. Por su parte, Margarita Retuerto, Defensora del Paciente en la Comunidad de Madrid, destaca que la Ley 41/2002 consolida la autonomía del paciente por lo que, a partir de ahora, la actuación médica deberá regirse por un principio totalmente distinto al vigente antes de la entrada en vigor de la LGS, pues ahora el que rige es el de 'todo para el paciente, pero con la opinión del paciente'.
Margarita Retuerto, que vivió la primera etapa de la puesta en marcha de la Oficina del Defensor del Pueblo, cargo que llegó a ocupar en funciones durante un período dilatado de tiempo, recuerda la gran batalla que, en su día, llevó a cabo el entonces Defensor del Pueblo, Joaquín Ruiz Giménez, para que en la Ley General de Sanidad se incluyera una relación de derechos y deberes de los enfermos, como al final se hizo. Según nuestra información, contrastada con diversas fuentes, Ruiz Giménez llegó a amenazar a Ernest Lluch, el ministro que elaboró la LGS, con presentar un recurso ante el Tribunal Constitucional en el caso de que no se incluyera la relación de derechos y deberes, pues consideraba que se produciría una omisión en relación con el mandato constitucional sobre el derecho a la protección a la salud.
Defensor del Pueblo
Posteriormente, los informes del Defensor del Pueblo han ido denunciando (de acuerdo con las quejas recibidas) las deficiencias en el cumplimiento de la relación de derechos y deberes recogidos en el artículo 10 de la LGS. En el más reciente, el correspondiente al ejercicio 2001, el Defensor del Pueblo se lamentaba de que, 16 años después de que se hubiera aprobado la LGS todavía no se hubiera logrado hacer plenamente efectiva la universalización de la asistencia sanitaria pública. Asimismo, el informe denunciaba, como también lo había hecho en la práctica totalidad de los anteriores, la falta de una norma básica que unificara e integrara los derechos y obligaciones que habían de regir en materia de información y documentación clínica y que profundizara 'en la concreción práctica de los derechos a la información, al consentimiento informado y al acceso a la documentación clínica de todos los ciudadanos españoles en el ámbito sanitario'.
Enrique Múgica, actual Defensor del Pueblo, ha explicado que 'la Ley 41/2002 ha venido a resolver no pocas cuestiones referentes a los elementos, cantidades y formas de información, así como respecto al contenido y al acceso a la historia clínica, ámbitos sobre los que han incidido un notable número de las quejas planteadas ante el Defensor del Pueblo. Esta ley completa las previsiones que la Ley General de Sanidad enunció como principios generales, expresados con anterioridad, dentro del ámbito del consentimiento informado. y trata todo lo referente a la documentación clínica, subrayando la consideración y la concreción de los derechos de los usuarios en este aspecto'.
Enrique Múgica también apunta que, 'aun cuando las diferentes Administraciones sanitarias están realizando notables esfuerzos para promover una información adecuada y suficiente a los usuarios y pacientes, lo cierto es que persisten sensibles inadecuaciones en esta materia. Parece necesario otorgar a los ciudadanos, en tanto que consumidores de la Sanidad, un mayor protagonismo del que ahora tienen, así como promover una organización de los procesos asistenciales más acordes con sus preferencias, el avance tecnológico, y las disponibilidades presupuestarias para aplicarlo'.
Modificación legal
En la exposición de motivos de la Ley Básica 41/2002 se reconoce la existencia de circunstancias que aconsejaban una adaptación de la LGS, 'con el objetivo de aclarar la situación jurídica y los derechos y obligaciones de los profesionales sanitarios, de los ciudadanos y de las instituciones sanitarias. Se trata de ofrecer en el terreno de la información y la documentación clínica las mismas garantías a todos los ciudadanos del Estado, fortaleciendo con ello el derecho a la protección de la salud que reconoce la Constitución'.
Un largo proceso
La primera relación formal de los derechos y deberes de los enfermos aparecía recogida dentro del Real Decreto 2082/1978, sobre normas de gobierno de los hospitales. Lo que parecía un logro, no llegó a buen término pues, años después, el citado Real Decreto fue declarado nulo por el Tribunal Supremo, al haber advertido defectos de forma, dado que no habían sido consultados los organismos e instituciones pertinentes.
Cinco años después, en 1983, apenas llegados los socialistas al Gobierno, se aprobó un plan de humanización de la atención sanitaria, una de cuyas piezas fundamentales fue la 'Carta de Derechos y Deberes del Paciente', para aplicar en los centros del Insalud. Los propios promotores de la 'Carta' comentaron, y consta por escrito, que 'publicarla es una cosa muy sencilla. conseguir que se cumpla es algo más difícil'.
Sin embargo, y pese a las dudas de los redactores de la Ley General de Sanidad, en 1986 se consigue que, en su articulado, se incluya una relación de derechos y deberes de los pacientes. Inclusión en la que jugó un papel fundamental el entonces Defensor del Pueblo, Joaquín Ruiz Giménez, que amenazó con presentar ante el Tribunal Constitucional un recurso por omisión en el caso de que no se hiciera, pues consideraba que no se tenía en cuenta el mandato constitucional en esta materia.
El contenido de la Ley General de Sanidad, la adhesión a los distintos Convenios Internacionales, la jurisprudencia creciente en relación con los derechos fundamentales de los enfermos, la nueva legislación sobre la protección de la intimidad personal, los continuos requerimientos del Defensor del Pueblo' han dado paso a la Ley Básica de Autonomía del Paciente que, desde muchos aspectos, se considera una auténtica Ley de Derechos de los Enfermos.
Asimismo, se insiste en que esta Ley, además de completar las previsiones que la LGS enunció como principios generales, refuerza y da un trato especial al derecho de autonomía del paciente. Merece especial mención la regulación sobre instrucciones previas, que contempla los deseos del paciente expresados con anterioridad dentro del ámbito del consentimiento informado. La Ley también trata en profundidad todo lo referente a la documentación clínica generada en los centros asistenciales, concretando los derechos de los usuarios en este aspecto. Califica los datos relativos a la salud de los ciudadanos como especialmente protegidos y establece un régimen singularmente riguroso para su obtención, custodia y eventual cesión.
Ricardo De Lorenzo, después de explicar que la Ley Básica de Autonomía de los Pacientes desarrolla las previsiones que la Ley General de Sanidad estableció, no duda en reconocer que ésta última supuso un notable avance con respecto a la normativa anterior de la misma. Sin embargo, muchos de los puntos abordados en ella han sido objeto de matizaciones y ampliaciones por Leyes y disposiciones de distinto tipo y rango, tanto de ámbito estatal como autonómico, lo que puso de manifiesto la necesidad de una reforma y actualización de aquélla normativa.
Cambio normativo
La entrada en vigor de la Ley Básica de Autonomía de los Pacientes producirá la derogación de los apartados 5, 6, 8, 9 y 11 del artículo 10 de la LGS, así como el apartado 4 de su artículo 11 y su artículo 61. En consecuencia, dicha Ley deja sin efecto la regulación anteriormente contenida en la Ley General de Sanidad sobre las siguientes materias:
- El derecho de los pacientes a que se les dé, en términos comprensibles, a él y sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativa de tratamiento.
- El derecho de los pacientes a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, excepto en los supuestos de riesgo para la salud pública, urgencia y cuando el paciente no estuviera capacitado para tomar decisiones por sí mismo.
- El derecho de los pacientes a que se les extienda un certificado acreditativo de su estado de salud, cuando su exigencia se establezca por una disposición legal o reglamentaria.
- El derecho de los pacientes a negarse al tratamiento, excepto en los casos en que no se precisaba el consentimiento informado, debiendo para ello solicitar el alta voluntaria.
- El derecho de los pacientes a que quede constancia por escrito de todo su proceso y a recibir el Informe de Alta.
- El deber de los pacientes de firmar el documento de alta voluntaria en los casos de no aceptación del tratamiento.
- La regulación de la historia clínica.
Todas estas materias derogadas son objeto de nueva regulación por la Ley Básica de Autonomía de los Pacientes, pero mantendrán su vigencia los siguientes derechos contenidos en el artículo 10 de la Ley General de Sanidad:
- El derecho al respeto de su personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que puedan ser discriminados por razones de raza, de tipo social, de sexo, moral, económico, ideológico, político o sindical.
- El derecho a la información sobre los servicios sanitarios a que pueden acceder y sobre los requisitos necesarios sobre su uso, si bien esta materia ha sido objeto de ampliación en la nueva Ley a propósito de la información sobre el Sistema Nacional de Salud y el derecho a la información para la elección de médico y de centro contemplada en los artículos 12 y 13 de la nueva Ley.
- El derecho a la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en las instituciones sanitarias públicas y privadas que colaboren con el sistema sanitario público, haciéndose constar que esta materia también ha sido objeto de ampliación en la nueva Ley, en su Capítulo III, que regula el derecho a la intimidad.
- El derecho a ser advertido de si los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se les apliquen a los pacientes pueden ser utilizados en función de un proyecto docente o de investigación que, en ningún caso, podrá comportar peligro adicional para su salud, siendo imprescindible, en todo caso, la previa autorización por escrito del paciente y la aceptación por parte del médico y de la dirección del correspondiente centro sanitario.
- El derecho a que se les asigne un médico, cuyo nombre se les dará a conocer, que será su interlocutor principal con el equipo asistencial.
- El derecho a participar a través de las instituciones comunitarias en las actividades sanitarias en los términos señalados en la Ley General de Sanidad y en las disposiciones que se desarrollen.
- El derecho a utilizar las vías de reclamación y de propuesta de sugerencias en los plazos previstos, debiendo, en uno y otro caso, recibir respuesta por escrito en los plazos que reglamentariamente se establezcan.
- El derecho a elegir médico y los demás sanitarios titulados, derecho éste que ha sido objeto de ampliación en el artículo 13 de la nueva Ley.
- El derecho a obtener los medicamentos y productos sanitarios que se consideren necesarios para promover, conservar o restablecer su salud en los términos reglamentariamente establecidos por la Administración del Estado.
- El deber de los pacientes de cumplir las prescripciones generales de naturaleza sanitaria comunes a toda la población, así como las específicas determinadas por los Servicios Sanitarios.
- El deber de cuidar las instalaciones y colaborar en el mantenimiento de la habitabilidad de las instituciones sanitarias.
- El deber de responsabilizarse del uso adecuado de las prestaciones ofrecidas por el Sistema Sanitario, fundamentalmente en lo que se refiere a la utilización de los servicios, procedimiento de baja laboral o incapacidad permanente y prestaciones terapéuticas y sociales.
La Ley trata en profundidad
todo lo referente a la documentación
clínica generada en los centros sanitarios.
Apuesta de futuro
Con ser una Ley muy trabajada técnicamente, la nueva norma presenta algunas lagunas. Según Ricardo De Lorenzo existe cierta inconcreción a la hora de determinar la figura del médico responsable cuando se trabaja en equipo.
Margarita Retuerto y Javier Sánchez Caro, ambos en equipos de la Comunidad de Madrid, echan en falta que no se hayan abordado los derechos de nueva generación (relacionados con la aplicación de la genética) o los que afectan a colectivos específicos, como los minusválidos.
Por su parte, Carmen Flores, de la Asociación de Defensa del Paciente, lamenta que, pese a las normas, se escuche poco a los pacientes. 'No veo a sus representantes en los Congresos médicos y se podrían evitar muchos problemas con una relación más fluida entre ambas partes. Es la Administración, como responsable final de lo que está pasando, la que debería escuchar a los médicos, y también a los enfermos'.