La Europa de los 25 constituye desde el pasado mes de mayo una nueva realidad repleta de esperanzas, pero también de incertidumbres. El ingreso en la Unión Europea de Chipre, República Checa, Estonia, Hungría, Letonia, Lituania, Malta, Polonia, Eslovenia y Eslovaquia va a suponer, desde el punto de vista de la asistencia, la apertura del mercado a una población de profesionales sanitarios, generalmente bien formados, que ven en la Europa de los 15 un prometedor ámbito de desarrollo laboral, teniendo en cuenta, incluso, la existencia de importadores de 'mano de obra' sanitaria como el Reino Unido. No obstante, se decidió que esta libre circulación de profesionales, uno de los principios básicos de la Unión, no podía hacerse de forma inmediata tras la adhesión formal de estos países, con el fin de evitar un proceso de migración de grandes proporciones, si bien la mayoría de los analistas coinciden en señalar que el movimiento de profesionales desde los países de la Europa del Este no será tan llamativo como en un principio pudiera parecer.
La libre circulación de profesionales en la Unión Europea ampliada puede llegar a provocar cambios inevitables en las pautas migratorias de los médicos
Tampoco se puede olvidar que, antes de la ampliación, con la Europa de los 15, se han estado dando migraciones de profesionales de cierto calado, como ha ocurrido en España, donde la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM) y el Sindicato de Enfermería (SATSE) han venido alertando de que la salida de médicos y enfermeros españoles a otros países de la Unión Europea en busca de mejores condiciones laborales puede provocar 'en poco tiempo' carencia de estos trabajadores para cubrir la demanda asistencial del Sistema Nacional de Salud español.
Si esto ocurre en España, que forma parte de la Unión Europea desde 1986, ¿qué puede pasar en los nuevos Estados miembros una vez se levanten todas las restricciones para la libre circulación de profesionales, máxime teniendo en cuenta la elevada capacitación de los médicos en muchos de estos países procedentes de la órbita de la antigua Unión Soviética? Para responder a esta y otras preguntas, el Observatorio Europeo de Sistemas Sanitarios recabó, recientemente, la colaboración de numerosos gestores sanitarios y médicos de varios países y realizó un análisis de la situación, así como de las perspectivas de futuro.
En este sentido, los doctores Elke Jakubowski, de la Oficina para Europa de la Organización Mundial de la Salud, y Rainer Hess, director de la Asociación Federal de Médicos de la Seguridad Social de Alemania, coinciden en señalar que teniendo en cuenta la 'limitada' información sobre la circulación de médicos en el seno de la Unión Europea de los 15, resulta por el momento 'difícil' predecir qué ocurrirá con la Europa de los 25.
En cualquier caso, estiman que la libre circulación de profesionales en la Unión ampliada 'provocará cambios inevitables en las pautas de migración de los médicos' y vaticinan que los países de la Europa occidental que sufren ahora escasez de facultativos verán incrementarse este problema en el futuro cercano, pese a que ofrecen unos ingresos 'relativamente altos' y otros beneficios laborales a médicos de otros países. Para estos expertos, el hecho de que entre los '15' el balance entre oferta y demanda de médicos se haya mantenido estable en términos generales, pese a las oportunidades que se ha dado a la movilidad, revela que existen 'muchos obstáculos a la migración' de profesionales.
El volumen de jubilaciones entre profesionales de A.P. en Reino Unido que se espera para los próximos años puede generar un incremento del reclutamiento de personal de otros países
Jakubowski y Hess señalan que, 'en todo caso, no parece que vaya a cumplirse la predicción de una migración masiva de profesionales cualificados, incluidos los médicos' (desde los países recién llegados), y se inclinan más bien por un aumento del actual nivel de circulación de médicos basado en la migración de 'ciertos profesionales con capacidades concretas' hacia países importadores como el Reino Unido.
Ambos vaticinan que los esfuerzos de este país por incorporar médicos de otras nacionalidades se incrementará notablemente en los próximos diez años debido a la jubilación de la oleada de facultativos de Atención Primaria que llegaron a las Islas Británicas procedentes de la India en los años 60. Además, señalan que los responsables del Servicio Nacional de Salud británico (NHS) seguirán mirando al mercado Europeo para conseguir médicos, una actitud que ya ha provocado las críticas de países de la Europa de los 15 como Austria, Alemania, Grecia, Italia o la propia España, aunque también de otros como Bulgaria, la República Checa o Polonia. De hecho, y tras la presión de gobiernos como el de Sudáfrica, el Departamento de Salud británico ha decidido no reclutar a médicos de países en desarrollo que afrontan problemas de escasez de facultativos, aunque existen 'muchos ejemplos' de hospitales que no siguen esta norma.
En el otro extremo, los países considerados 'donantes' de médicos y profesionales sanitarios, como por ejemplo España, deben preocuparse por este proceso ya que, como explican Jakubowski y Hess, se trata en definitiva de la inversión de recursos en la formación de profesionales que posteriormente no van a contribuir con su trabajo en el Sistema Nacional de Salud, provocándose una 'fuga de cerebros' que puede tener consecuencias también en la provisión de asistencia sanitaria de los países de origen.
Volviendo al caso español, por poner un ejemplo, el doctor Carlos Amaya, secretario general de la CESM, señala que este proceso de 'migración' de médicos a países como Reino Unido, Portugal, Francia, Suecia o Alemania, 'resulta controvertido', ya que a pesar de que en principio 'esas ofertas suponen una salida profesional estable para ese 20 por ciento de médicos, aproximadamente, que hoy están en el paro o en situación de subempleo', por otra parte 'es más que probable que en poco tiempo falten especialistas en determinadas especialidades para cubrir la propia demanda asistencial española'.
Para el secretario general de la CESM, frente al 'claro exceso' de facultativos a nivel nacional en España, donde hay cuatro médicos por cada 1.000 habitantes (la mayor proporción en la UE después de Italia), existen especialidades en los que ya está empezando a notarse una carencia de profesionales.
Envejecimiento de los médicos europeos
Además de la libre circulación de facultativos, los países miembros de la Unión de los 25 deberán afrontar otros problemas. Así, Jakubowski y Hess advierten de que el mercado de los profesionales sanitarios está sujeto también a las tendencias demográficas y económicas, y en este sentido indican que 'numerosos factores sugieren que va a haber una demanda creciente de médicos en las próximas décadas'.
Esto se debe, según su interpretación, a que la edad media de los profesionales en los países de los 15 se incrementará en proporción al proceso de envejecimiento de la población general hasta 2011, cuando bajará bruscamente coincidiendo con la jubilación de la generación del baby boom que tuvo lugar tras la II Guerra Mundial. 'Esto tendrá consecuencias para los médicos, que también están envejeciendo', agregan.
Puesta Alemania como ejemplo de este proceso de 'envejecimiento' de los médicos, un estudio realizado en 2001 por la Asociación Federal de Médicos de la Seguridad Social germana reveló que entre 1995 y 2000 la proporción de facultativos de más de 59 años se incrementó en un 40 por ciento, mientras que el porcentaje de los menores de 35 años descendió del 27,4 por ciento en 1991 al 18,8 en 2000. Además, nadie ignora que una población envejecida presenta mayores demandas en materia de asistencia sanitaria y que, en consecuencia, requerirá de un mayor número de profesionales.
La ordenación del tiempo de trabajo
A la ya de por sí compleja realidad sanitaria europea se ha venido a sumar un nuevo factor en los últimos tiempos: la decisión de Bruselas de revisar la Directiva 93/104/CE sobre la ordenación del tiempo de trabajo, también denominada directiva 'de las 48 horas'. Para la Comisión Europea, es necesario actualizar 'aspectos fundamentales' de la Directiva, ya que se han identificado, tras realizar una consulta a escala europea, 'áreas concretas sobre las que los interlocutores sociales deberían negociar'.
La Comisión indica que, en primer lugar, tras recientes sentencias del Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas sobre el tiempo en servicio de guardia de los profesionales del sector sanitario, como la referida al asunto planteado por el Sindicato español de Médicos de Asistencia Pública (SIMAP) 'es necesario clarificar en qué medida ese tiempo debe considerarse como de trabajo'.
Asimismo, estima que deben tenerse en cuenta 'diversos enfoques' para 'hacer frente a los abusos en la utilización del acuerdo individual de no aplicación de la semana de 48 horas', conocida como cláusula del opting-out, y propone 'que se amplíe el periodo de referencia, actualmente de cuatro meses, para el cálculo de la media semanal de 48 horas'.
En este sentido, Stavros Dimas, comisario de Empleo y Asuntos Sociales, considera que más de diez años después de la adopción de la Directiva, la experiencia indica que 'algunos de sus elementos deben clarificarse o revisarse'. 'El desafío que afrontamos consiste en garantizar la protección de la salud y la seguridad de los trabajadores al tiempo que se concede a las empresas la flexibilidad que necesitan para seguir siendo competitivas', señala.
Antes de proponer la citada revisión, la Comisión examinó la experiencia derivada de la aplicación de la legislación existente, que fue adoptada en 1993, identificando para dicha revisión tres aspectos de relevancia: las condiciones para acogerse a la no aplicación de las 48 horas semanales. las implicaciones de sentencias jurisdiccionales recientes en las que se indica que el tiempo en servicio de guardia debe considerarse tiempo de trabajo, y el periodo de referencia para calcular el límite de la media semanal de 48 horas.
En lo que se refiere a la no aplicación de las 48 horas, la Comisión entendía que el objetivo principal es 'garantizar la adecuada protección de la salud y la seguridad de los trabajadores', y proponía reforzar las condiciones en las que se puede recurrir al acuerdo individual de no aplicación, 'a fin de garantizar que sea auténticamente voluntario y que no se abuse de él en la práctica'. permitir 'excepciones' a las disposiciones sobre el tiempo máximo de trabajo semanal sobre la base de convenios colectivos o acuerdos entre los interlocutores sociales. permitir esas 'excepciones' pero manteniendo la posibilidad de un acuerdo individual de no aplicación en defecto de los mencionados convenios o acuerdos y para las empresas sin representación de los trabajadores. y suprimir 'gradualmente y cuanto antes' el acuerdo individual de no aplicación y, mientras tanto, 'hacer más rigurosas las condiciones para recurrir al mismo'.
Sobre la definición del tiempo de trabajo, la Comisión Europea era partidaria de que los interlocutores sociales europeos acordaran una tercera categoría de tiempo que hiciera referencia a los períodos de inactividad durante las guardias y que se añadiera a las categorías actualmente existentes de 'tiempo de trabajo' y 'tiempo de descanso'. así como que se pusieran también de acuerdo a la hora de ampliar el periodo de referencia utilizado para el cálculo de la duración media del trabajo semanal.
Dicha Comisión explica que, tras las citadas sentencias del Tribunal de Justicia Europeo de 2000 y 2003 en el sentido de que el tiempo que los profesionales del sector sanitario pasan de guardia en el lugar de trabajo constituye tiempo de trabajo, Francia, España y Alemania han recurrido a la no aplicación de la duración máxima del trabajo semanal en el sector sanitario. Asimismo, señala que se han identificado 'diversos problemas en la ejecución del acuerdo individual de no aplicación, sobre todo en relación con el respeto de las condiciones para su utilización incluidas en la Directiva al objeto de garantizar que la no aplicación mantenga su carácter voluntario'.
En este sentido, el pasado mes de septiembre, Bruselas propuso que las guardias laborales inactivas no se computen como tiempo de trabajo a la hora de contabilizar el límite de 48 horas de trabajo semanal que fija la legislación comunitaria, con el objetivo de suprimir los 'muchos problemas imprevistos' causados las citadas sentencias judiciales.
Así, la propuesta que finalmente ha adoptado el Ejecutivo comunitario para modificar la Directiva de tiempo de trabajo añade, tal como había planteado, una nueva categoría de tiempo de guardia, que se sumaría a las de tiempo de trabajo y de tiempo de descanso. De esta forma, las llamadas guardias inactivas, es decir, los períodos durante los que el trabajador tiene que estar disponible en el lugar de trabajo pero sin llegar a ejercer sus funciones, no se considerarán tiempo de trabajo a no ser que un Estado miembro decida lo contrario.
La limitada información sobre la circulación de médicos en la UE impide predecir, de momento, las consecuencias de la ampliación en este sentido
El propio comisario Stavros Dimas reconoció que el cambio afectará especialmente a médicos y enfermeros. 'Cuando un facultativo esté en el hospital durmiendo, esto no se va a considerar tiempo de trabajo, está inactivo. El objetivo de la Directiva es proteger la salud y la seguridad de los trabajadores, pero si alguien está en el hospital durmiendo, no está poniendo su salud en peligro', dijo.
Dimas insiste en que 'la interpretación de la actual legislación está creando muchos problemas imprevistos y no sirve al propósito de la Directiva', y recalca que no se trata de dar un paso atrás en el desarrollo de la legislación social europea. 'Creo que la propuesta es equilibrada y permite proteger la salud y la seguridad de los trabajadores al tiempo que se preserva la competitividad de las empresas y se evitan cargas y problemas innecesarios a la industria', agrega.
En relación con las llamadas 'cláusulas de excepción', aplicadas de forma generalizada por Reino Unido para escapar al límite de 48 horas, y en menor medida por España, Luxemburgo, Francia y Alemania, Bruselas propone unas condiciones 'más estrictas' para impedir 'abusos y negligencias', de forma que el límite se podrá superar sólo cuando haya un acuerdo entre los agentes sociales, o si un trabajador individual da su consentimiento.
Asimismo, para ejercer el consentimiento individual o cláusula de opting-out se establecerán como requisitos que no podrá otorgarse a la vez que se firme el contrato de trabajo o durante el periodo de pruebas, que se tendrá que dar por escrito por un máximo de un año y que ningún trabajador podrá trabajar más de 65 horas a la semana.
Por otro lado, en relación con el periodo de referencia para calcular el límite de 48 horas semanales, se mantendrá en cuatro meses según la propuesta de la Comisión, si bien los Estados miembros tendrán la posibilidad de extenderlo a un año, siempre que se consulte con los agentes sociales.
Rechazo sindical
Como era previsible, los sindicatos y partidos de izquierda han rechazado de forma tajante la propuesta de revisión de la Comisión. En este sentido, el secretario general de la Confederación Europea de Sindicatos (ETUC) consideró la propuesta 'inaceptable' y 'desproporcionada'.
En su opinión, la Comisión 'ha cedido a las presiones de algunos Estados miembros y de los 'lobbies' de los empresarios en temas clave como facilitar las excepciones individuales, dar a los empresarios un derecho unilateral a organizar el trabajo durante 12 meses y acabar con la protección para los trabajadores que hacen guardias'.
Por su parte, Stephen Hugues, portavoz del Partido Socialista Europeo (PSE) en esta materia, amenazó con emprender acciones legales contra Bruselas por mantener las excepciones en el límite a las 48 horas de trabajo semanal, ya que a su juicio la revisión propuesta viola los Tratados de la Unión Europea, que exigen a la Comisión que mantenga las mejoras que ya se han establecido en temas de empleo y le impide dar marcha atrás.
'La propuesta de la Comisión pondrá aún más presión sobre los trabajadores para que firmen la renuncia a sus derechos de protección social que tienen con la vigente directiva de tiempo de trabajo', afirma.
En la misma línea, la Federación Europea de Médicos Asalariados (FESM) critica la propuesta de considerar como 'descanso' el tiempo de guardia durante el cual el profesional no ejerce sus funciones e indicó que presionará a las instituciones comunitarias, a través del Comité Permanente de Médicos de la Unión Europea (CPME), para que no se lleve a efecto.
A juicio de los sindicatos, la pretensión de considerar como 'descanso' los momentos durante los cuales el trabajador tiene que estar disponible en el lugar de trabajo, pero sin ejercer sus funciones, 'contraviene a la lógica más elemental'.
En este sentido, el doctor Michel Dru, secretario general del Sindicato Francés de Médicos Hospitalarios, entiende que la propuesta de Bruselas 'no tiene razón de ser porque, si la presencia del médico es necesaria de manera continuada, ello equivale a que durante todo ese tiempo se halla a disposición del empleador, el cual le retribuye con arreglo a esa condición'.
Los sindicatos de médicos consideran que la revisión sólo se explica por la 'desesperación' de algunos países para adaptarse al cumplimiento de la Directiva. Así, según recuerda el secretario general de CESM, el doctor Carlos Amaya, 'en esta directiva se daba también un margen de siete años para que cada Nación miembro de la Unión Europea introdujera en sus respectivos ámbitos los cambios necesarios, pero ese período de transacción pasó y en países como España surgió la tentación de cambiar las reglas del juego, que es en lo que estamos ahora'.
Por este motivo, y en consonancia con las medidas que tomarán otros sindicatos a nivel europeo, el Comité Ejecutivo de la CESM acordó a mediados de octubre iniciar el envío de cartas a la ministra de Sanidad, Elena Salgado, y los consejeros del ramo de las comunidades autónomas, con el fin de expresar su 'total rechazo' a la propuesta de la Comisión Europea de limitar el cómputo laboral de las guardias médicas y reclamar a las Administraciones que impidan que prospere.
A juicio de la CESM, de llevarse a efecto la propuesta de Bruselas, los facultativos estarían obligados a trabajar hasta 65 horas a la semana, algo que perjudicaría tanto a médicos como a pacientes, ya que, según explica el doctor Amaya, 'hay sobradas pruebas de que el agotamiento de los profesionales incide directamente sobre la calidad de la asistencia prestada'.
Al igual que ocurre con la Confederación Europea de Sindicatos (ETUC), la CESM cree que en la elaboración de la propuesta 'han intervenido de alguna manera lobbies o grupos de presión relacionados con las estructuras gerenciales de los sistemas públicos de salud', por lo que juzga conveniente 'contrarrestar esta acción mediante contactos con políticos en los que se ponga de relieve lo injusto de tal pretensión'.
Para este sindicato, el planteamiento de Bruselas 'resulta increíble y sólo se entiende desde la desesperación de algunos países ante el esfuerzo de adaptación que implica el cumplimiento de las directivas ahora en vigor, en la que se establece un período máximo laboral de 48 horas semanales, guardias incluidas, al objeto de preservar la salud y seguridad de los profesionales y resto de los trabajadores'.
En relación con la jornada laboral de los médicos también se pronunciaba recientemente el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos a través de su publicación oficial, sobre cuestiones europeas, señalando que el sanitario es 'uno de los sectores en los que más se vulnera el derecho del trabajador a las 48 horas semanales' que establece la Directiva ahora en cuestión, ya que 'a menudo, los médicos europeos realizan guardias en el hospital que exceden con mucho el horario máximo permitido', como viene ocurriendo en países como Francia, Alemania, Holanda y España.
De hecho, en el llamado caso SIMAP, el Tribunal de Justicia falló en 2000 que 'un servicio de atención continuada que efectúa un médico en régimen de presencia física en el hospital constituye en su totalidad tiempo de trabajo', mientras que 'cuando las guardias las efectúan fuera del lugar de trabajo, en un régimen de llamadas, sólo se computa el tiempo que, al ser llamados, dedican a sus funciones sanitarias'.
España registra cuatro médicos por cada 1.000 habitantes, la mayor proporción en la UE después de Italia
Posteriormente, en el asunto Jaeger (2003) la cuestión de la guardia en el centro de trabajo fue planteada en los supuestos en que los médicos reposen o estén durmiendo. El Tribunal dejó claro entonces que estos periodos también deben ser considerados tiempo de trabajo, ya que el factor determinante es 'el hecho de estar obligados a estar jurídicamente en un lugar determinado por el empleador', de forma que la imposibilidad de elegir el lugar de espera, aún en reposo, forma parte relevante del ejercicio de sus funciones.
El análisis realizado en este órgano colegial pone de manifiesto que el cumplimiento de la jornada semanal de 48 horas, incluido el tiempo dedicado a la atención continuada, tal como está planteado en la Directiva en vigor, 'lleva consigo, en la mayoría de los Estados miembros, la contratación de un número adicional de médicos para prestar el mismo nivel de calidad de los servicios'.
Así, pone como ejemplo que, durante la vista del asunto Jaeger, el representante del Gobierno alemán señaló que, si el Tribunal confirmaba la jurisprudencia del anterior caso SIMAP, las necesidades en personal aumentarían en un 24 por ciento y se necesitarían entre 15.000 y 27.000 médicos suplementarios, cuando en Alemania el número de médicos en paro es muy inferior a esa cifra, con un coste adicional de unos 1.750 millones de euros.
En el caso del Reino Unido, el Ejecutivo estima que sería necesario contratar entre 6.250 y 12.550 médicos, además de 1.250 profesionales no médicos, con unos costes de entre 380 y 780 millones de libras esterlinas. mientras que los Países Bajos tendrían que incorporar otros 10.000 nuevos profesionales sanitarios, ascendiendo la ampliación de plantilla a 400 millones de euros.
Finalmente, el análisis pone de manifiesto que todos estos gobiernos coinciden al señalar que, aunque fuera posible económicamente contratar al personal necesario para prestar el mismo nivel de asistencia, en la práctica eso sería imposible por la falta actual de candidatos con la formación necesaria para ocupar esos puestos de trabajo, lo que finalmente ha llevado a la Comisión a abrir el 'melón' de la revisión de la Directiva.