La Cuenta General del Estado del Ejercicio 2000, la última aprobada por el Parlamento (noviembre y diciembre de 2003) y publicada en el Boletín Oficial de las Cortes Generales el 16 de enero de 2004, desvela fallos de algunas Fundaciones sanitarias sobre todo de las que habían comenzado su rodaje poco tiempo antes bajo la dependencia del Ministerio de Sanidad (Insalud). Así, y entre otros aspectos, se cuenta que la Fundación Hospital de Alcorcón y la de Calahorra no aprobaron en plazo sus cuentas. Además, en este última, el informe de auditoría fue emitido con posterioridad a la aprobación de las cuentas. En relación con los informes de auditoría, se emitió opinión favorable con salvedades en los casos de Alcorcón, Calahorra y Manacor.
La idea básica de la renovación en la gestión radica en la separación entre financiación y provisión, pudiéndose adoptar, a partir de ello, formas judiciales diferentes
Según el dictamen del Tribunal de Cuentas, las tres Fundaciones hospitalarias citadas no recogen en su contabilidad valor alguno por el inmovilizado cedido para el desarrollo de sus actividades, a pesar de que las tres cuentan con terreno y edificio cedido por el Insalud. Cabe señalar que el Hospital de Alcorcón presenta un saldo deudor de 6.163 miles de euros. Calahorra, de 1.967 miles de euros. y Manacor, de 5.157 miles de euros. Tanto Alcorcón como Calahorra tienen unos fondos propios inferiores a la dotación fundacional. Y, por último, Alcorcón registra un saldo acreedor a largo plazo de 1.279 miles de euros y, a corto, de 14.605 miles de euros.
Puede decirse que las cifras recogidas en las líneas anteriores son los datos oficiales más fehacientes de que dispone la opinión pública sobre una de las nuevas formas de gestión de la Sanidad puestas en marcha en la etapa de José Mª Romay Becaría al frente del Ministerio de Sanidad. No son las únicas ni tampoco es el Insalud el único Servicio de Salud en donde se han implantado tales experiencias. De todos modos, se diría que fue una iniciativa que la Administración sanitaria central se trató de quitar de encima con las transferencias, como se pone de manifiesto en una respuesta parlamentaria del Gobierno en diciembre de 2002.
Ciertos líderes de opinión rechazan el modelo de Alzira al considerar que éste facilita la obtención de beneficios a la Sanidad pública
Preguntado sobre la valoración de las nuevas formas de gestión, el Gobierno respondió que 'las comunidades autónomas, al amparo de sus competencias estatutarias para la organización de los servicios, entre ellos los sanitarios, han adoptado diferentes fórmulas de gestión que se apartan de las fórmulas tradicionales y más conocidas, como puede ser la gestión directa o la concertación con hospitales privados. Así, se ha acudido, entre otras, a la creación de Fundaciones, a la adopción de fórmulas jurídicas privadas, como puede ser la creación de sociedades anónimas constituidas con capital mayoritariamente o íntegramente público, a la concertación con sociedades formadas por profesionales sanitarios o a la fórmula de la concesión administrativa prevista en la Ley de Contratos de las Administraciones Públicas'. Y añadía más adelante que 'el que comunidades gobernadas por partidos de diferente signo político acudan a las mismas fórmulas de gestión sirve de ejemplo, a priori, para constatar que lo que se pretende con ellas es mejorar la gestión y la eficiencia de los servicios, y que ello redunde en una mejor atención sanitaria a la población. Al propio tiempo, la variedad de fórmulas organizativas para la gestión de un mismo servicio público, como es la Sanidad, es una riqueza de nuestro sistema autonómico'.
La falta de separación efectiva entre financiador y proveedor público, y la disminución de autonomía de gestión provocan una pérdida de eficiencia de las nuevas fórmulas, según expertos
Opción por las nuevas formas
La respuesta sonaba a justificación de lo realizado unos años antes, cuando todavía no se había cerrado el proceso de la transferencia de la gestión de la asistencia sanitaria a todas las comunidades autónomas. Lo curioso del comentario del Gobierno radica en su reconocimiento de que carece de datos sobre los resultados obtenidos. De ahí que, además de anunciar la creación de un Observatorio para evaluar los servicios sanitarios, afirmara que 'resulta ya competencia de cada comunidad autónoma el análisis y evaluación de la gestión sanitaria que realiza', tanto si la misma se lleva a cabo a través de las nuevas formas de gestión como si se sigue utilizando la tradicional o los conciertos con los centros privados.
Parece clara la falta de información homogénea, o simplemente de información, para poder valorar claramente lo que ha pasado desde que se inició la apuesta por las nuevas formas de gestión. Un planteamiento que hunde sus raíces en las propuestas reformistas del conocido como 'Informe Abril' (1991), refrendado en algunos aspectos por el Acuerdo Parlamentario para la Reforma y Modernización del SNS, de diciembre de 1997. La idea básica para la renovación radica en la separación entre la financiación y la provisión de servicios, con lo que éstos pueden adoptar formas jurídicas y organizativas distintas a las habituales en la gestión pública de la Sanidad.
La estrategia innovadora se vio respaldada por la Ley 15/1997, sobre habilitación de nuevas formas de gestión. Se trata de una Ley básica que no excluye ninguna forma jurídica concreta para la gestión de los centros sanitarios, siempre y cuando tengan naturaleza o titularidad pública y mantengan el carácter de servicio público de la asistencia.
En un estudio para la Fundación Alternativas, José J. Martín, profesor de Economía Aplicada de la Universidad de Granada, clasifica las nuevas formas de gestión como directas e indirectas. Entre las primeras incluye los Entes de Derecho Público, adoptados particularmente en Andalucía. los Consorcios, predominantes en Cataluña. y las Fundaciones Públicas Sanitarias. Entre las fórmulas de gestión indirecta cita las Entidades de Base Asociativa de profesionales de Cataluña y la Concesión Administrativa de la Comunidad Valenciana.
Falta de datos
Según Martín, el problema con que se tropieza, en este caso, es la falta de estudios suficientes sobre la eficiencia de estas reformas en comparación con el modelo tradicional. A su juicio, las fórmulas de gestión directa parecen mejorar a las tradicionales en la gestión, pero la falta de separación efectiva entre financiador y proveedor público y la progresiva disminución de la autonomía de gestión de dichas fórmulas señalan una pérdida de eficiencia en términos dinámicos. En cuanto a las fórmulas de gestión indirecta, dice que tampoco han sido evaluadas de forma sistemática e independiente.
Desde la introducción de su trabajo, José J. Martín se queja de la falta de datos que permitan discriminar entre las distintas formas jurídicas y organizativas de prestación de servicios sanitarios en términos de eficiencia relativa y de equidad e igualdad de acceso. No existen sistemas de información a nivel de Estado ni de comunidades autonómicas que lo posibiliten, comenta.
En el capítulo dedicado a la evaluación de las nuevas formas de gestión sanitaria, Martín se lamenta de lo poco conseguido por los procesos reformistas, entre otros motivos por el sistema retributivo, que considera 'justamente desmotivador'. Lamento que se hace más profundo cuando cuenta cómo, tras la conclusión del proceso de la transferencia del Insalud en el año 2002, se ha generalizado el modelo burocrático de producción de servicios en la práctica totalidad de las comunidades autónomas, con la parcial excepción de Cataluña. Y llega a una conclusión desoladora: 'no es previsible que, a corto plazo, los responsables políticos autonómicos afronten procesos de reforma radical organizativa, a tenor de la incertidumbre de los resultados y de los altos costes políticos que comporta'.
También en sus conclusiones, José J. Martín advierte que 'no existen suficientes estudios empíricos que demuestren claramente la bondad, en términos de eficiencia, de estas estrategias de reforma. Por un lado, parecen señalar una mejora respecto a las formas tradicionales de gestión sanitaria (OAA y entes gestores de la Seguridad Social). pero, por otro lado, la falta de separación efectiva de financiador y proveedor público y la disminución progresiva de la autonomía de gestión de estas fórmulas de gestión tienden a indicar una pérdida de eficiencia en términos dinámicos'.
Valoración pendiente
A la hora de la verdad, hasta los menos críticos con el proceso, como es el caso del citado profesor de Economía Aplicada, no se atreven a valorarlo. En la misma tesitura se halla el ex ministro socialista Julián García Vargas, que siempre ha considerado positiva la experiencia emprendida. Ahora, en un escrito reciente, después de haber señalado que había sido bueno haber iniciado el camino de las nuevas fórmulas de gestión, comentaba que había pocos datos homogéneos para hacer comparaciones. A su juicio, los gerentes y las consejerías de Sanidad no proporcionan mucha información y se desconoce su impacto sobre la equidad.
Para Marciano Sánchez Bayle, secretario de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP), resulta llamativa la falta de transparencia en las Fundaciones, lo que dificulta la realización de análisis de la calidad de las prestaciones entre los dos modelos existentes. Para la FADSP, que ha elaborado un trabajo centrado en las Fundaciones, éstas tienen un menor gasto por habitante porque ofertan menos servicios sanitarios a la población de referencia, lo que crea problemas de accesibilidad y es una fuente de inequidad. Según Sánchez Bayle, de momento, las nuevas formas de gestión no han contado con otro respaldo que las reflexiones teóricas de sus promotores, sin que hayan ofrecido con resultados comprobados las mejoras prometidas.
En un avance de los datos del estudio realizado por la FADSP, que va a ser inminentemente hecho público, las Fundaciones cuentan con menos personal en todas las categorías, disponen de menos camas y quirófanos por 1.000 habitantes, y el número de actos (ingresos, intervenciones, urgencias y consultas) es menor.
Pilar Navarro, responsable de Sanidad en la Federación de Servicios Públicos de UGT, no duda en afirmar que las nuevas formas de gestión no han dado los resultados que, en teoría, se anunciaban. Y cuenta cómo muchos profesionales estatutarios que optaron por la renovación, tres años después se incorporaron, decepcionados, a sus antiguos puestos.
Opción precipitada
La dirigente sindical recuerda cómo UGT se opuso a las nuevas formas de gestión, aunque consideraba lógico que debía abordarse toda la problemática de recursos humanos como consecuencia de la obsolescencia de los estatutos profesionales. Además, se estimó que debería esperarse a la conclusión de la transferencia de la gestión para abordar los nuevos modelos. Sin embargo, Sanidad impuso el nuevo sistema sin negociación alguna. En este punto, coincide con el vocal de Hospitales de la OMC, Manuel Sánchez García, que lamenta el que se optara por la nueva fórmula sin haber sido consensuada previamente con quienes debían llevarla a efecto.
Al igual que otros representantes sindicales, Pilar Navarro señala que, en el acceso a los puestos de los centros con nueva gestión, no se ha respetado la equidad y, además, se han mantenido condiciones desiguales de trabajo en relación con el personal del sector público. A todo ello, añade Navarro, debe unirse la poca transparencia en la utilización del presupuesto, sobre todo en el capítulo de personal. De ahí que, después de haber constatado que las nuevas formas no han resuelto el problema de gestión, la dirigente ugetista se manifieste contenta por no haberlas avalado. Y es que, según apunta, el sistema público tiene soluciones sin acudir a las fórmulas adoptadas.
Desde Comisiones Obreras (CC.OO.), María José Alende, de la Federación Estatal de Sanidad, comenta que no se dispone de una analítica fiable sobre si las nuevas formas de gestión garantizan una mayor agilidad en la prestación sanitaria. A juzgar por Andalucía, de la que se cuenta con algunos datos, no parece que hayan mejorado las cosas, pues la mejora está por demostrar, pero los inconvenientes son manifiestos.
Datos de Andalucía
A mediados del pasado mes de enero, delegados de CC.OO. y UGT se dirigieron al presidente de la Junta Andaluza, Manuel Chaves, reclamándole la integración en el Servicio Andaluz de Salud (SAS) de las Empresas Públicas Sanitarias, creadas para la gestión de los nuevos hospitales de la Comunidad. Diez años después de la primera constitución de tal tipo de empresas, los sindicatos consideran que es tiempo suficiente para valorar lo sucedido con ellas. Valoración que ellos hacen con los pocos datos de que disponen, el tiempo de demora quirúrgica en los centros asistenciales de Andalucía. A juicio de ambas organizaciones, ni ha mejorado la prestación de servicios a los ciudadanos como tampoco lo han hecho las condiciones laborales de los profesionales que los atienden. Es más, en relación con estas últimas, aseguran que han empeorado.
De acuerdo con los datos elaborados por los dos sindicatos, ningún indicador hace pensar que la población cuyos centros de referencia son empresas públicas advierta diferencias en relación con el funcionamiento de centros del SAS. Para avalar tal afirmación se han servido de los datos facilitados por la Consejería de Salud sobre los tiempos de demora quirúrgica. El que menor demora media registraba era un hospital comarcal del SAS (el de la Serranía de Ronda, con 24 días), mientras que los demás, tanto los de gestión pública como los de empresarial, se situaban en una media de dos meses.
Problemas laborales
De los inconvenientes para los trabajadores de tales empresas también se hace eco Angel Pizarro, presidente de la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM) de Andalucía. Los profesionales incardinados a las Empresas Públicas han tenido problemas en la OPE Extraordinaria, pues no se les han valorado los servicios prestados en ellas.
Pizarro también critica cómo se realizan los contratos en estas empresas, pues terminan adjudicándose las plazas a dedo, algo muy distinto de lo que sucede con las plazas estatutarias. Para el dirigente de la CESM, estas empresas públicas deben desaparecer y los centros pasar a depender del SAS.
De la misma opinión se muestra el presidente de CESM-Galicia, Cándido Andión, en relación con las Fundaciones creadas para la gestión de algunos hospitales de la citada comunidad. Para él, las Fundaciones deben integrarse en el sistema. Además, debe forzarse el paso a estatutario del personal de las Fundaciones, actualmente laboralizado.
En relación con este punto, Andión comenta la gran victoria conseguida por la CESM, al haberles dado la razón el Tribunal Supremo que, por sentencia inapelable, ha determinado que las horas de guardia, siempre que se sobrepasen las 40 horas de trabajo, deben abonarse como extraordinarias. Según comenta, la sentencia está generando problemas gordos, para cuya solución los responsables de la asistencia han pensado en la negociación de un nuevo convenio.
El dirigente de la CESM en Galicia recuerda cómo el sindicato profesional se negó a firmar el pacto sobre las Fundaciones, cuyo convenio trató de equiparar laboral y económicamente a su personal con el estatutario. Sin embargo, indica Andión, el personal laboral de las Fundaciones está más subyugado, pues sus condiciones económicas son peores, ya que pagan las consecuencias de unos presupuestos más ajustados pues, según dice, son inferiores a los de los centros públicos similares. Además, los profesionales tienen más limitados sus derechos, aunque ahora el Supremo ha venido a reconocer algunos de ellos, como que las horas de guardia se pagan como extraordinarias y no se incluyen en el concepto de la guardia que rige para el personal estatutario.
Estatuto de los Trabajadores
La relación laboral de los médicos en estos centros de nueva gestión es el aspecto que más destaca Andrés Cánovas, secretario general de CESM en la Comunidad Valenciana, pues, según remarca, se imponen tareas a los profesionales como si fueran personal estatutario, cuando sus relaciones deben regirse por el Estatuto de los Trabajadores. De ahí, comenta, que la atención continuada debe abonárseles como horas extras y no como al personal estatutario.
Para Cánovas, en la Comunidad Valenciana existe un modelo único, el de Alzira, que facilita a la Sanidad pública la obtención de beneficios. Sin embargo, el representante sindical no entra en la valoración de la asistencia, pues la calidad de la misma, asegura, no depende de si el centro es privado o público, sino de la profesionalidad de la plantilla. A su juicio, los centros asistenciales sometidos a nuevas formas de gestión van a comenzar a tener problemas cuando, como es lógico, se les obligue a aplicar al personal el Estatuto de los Trabajadores, ya que su relación contractual es laboral, y dejen de seguir pautas de actuación propias del régimen estatutario público. Y es que, de momento, se está siguiendo la pauta de la Administración pública.
El problema del modelo Alzira, según explica en su estudio José J. Martín, es que, de generalizarse y, por tanto, de aumentar, el control del regulador público quede en manos de las empresas reguladas. Es decir, que el administrado podría terminar imponiendo sus normas a quien le paga.
Desde el PSOE, Consuelo Rumí, secretaria de Políticas Sociales y Migratorias, rechaza, sobre todo, el modelo Alzira, pues lo considera una fórmula que abre el camino a la posibilidad de realizar negocio con la atención sanitaria a la población española.
A juicio de algunos expertos, los centros regidos por las nuevas formas de gestión tendrán problemas cuando tengan que aplicar el Estatuto de los Trabajadores
Reclamada una valoración de las nuevas formas de gestión, Manuel Sánchez García, vocal de Asistencia Hospitalaria en el Consejo General de Médicos (OMC), señala que 'no parece que haya sido un éxito, porque no se puede valorar'. O no hay datos o no los quieren dar. Y, tal como marchan las cosas, vaticina que se va a asistir a un proceso de judicialización como consecuencia de la relación laboral del personal asistencial.