Desde hace años, una de las principales demandas de los profesionales del primer nivel asistencial viene siendo el acceso a pruebas diagnósticas con el fin de incrementar su capacidad resolutiva. En este sentido, el Ministerio ya ha reconocido la necesidad de emprender 'estrategias dirigidas a incrementar la capacidad diagnóstica y terapéutica, la accesibilidad de los médicos a las pruebas y tecnologías y a mejorar su formación', conscientes de que en las consultas de Atención Primaria se resuelven cerca del 85 por ciento de los problemas de salud de la población.
Expertos en Atención Primaria, como es el caso del doctor Miguel Melguizo, médico de familia del Centro de Salud de Almanjava y representante de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) en la estrategia AP21, coinciden a la hora de señalar que uno de los grandes escollos de los médicos de familia es que 'están condicionados, desde el punto de vista asistencial, a la accesibilidad a las pruebas complementarias'. Precisamente, en el documento 'Estrategias para la Atención Primaria del siglo XXI', manejado recientemente en el Consejo Interterritorial, y en el que han participado más de 80 expertos, se plantea la mejora de la capacidad diagnóstica a través del establecimiento de un catálogo de pruebas y de equipamiento básico que 'permita incorporar de manera progresiva el acceso a nuevas tecnologías cuya aplicación resulte eficiente en Atención Primaria'. Además, propone la implantación de protocolos y guías que definan los criterios de un uso racional de las pruebas diagnósticas y la evolución periódica de su utilización.
Melguizo señala que propuestas de este tipo impulsan una práctica que desde hace tiempo ha marcado el ritmo de la Atención Primaria: la incorporación de herramientas de apoyo en las consultas, que son instrumentos cambiantes con el paso del tiempo. Sin embargo, admite que 'en los últimos cinco años se está hablando de la inclusión de tratamientos diagnósticos y terapéuticos que eran impensables para estos profesionales', como puede ser el caso del ecógrafo, el electrocardiólogo o el desfibrilador. 'La Atención Primaria tendría que tener acceso a todas las pruebas complementarias, sobre todo las más eficaces y eficientes, dada la capacidad de los centros de salud para atender a la población', añade el presidente de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Julio Zarco.
Uno de los grandes escollos para los médicos de familia en estos momentos es estar condicionados a la accesibilidad de pruebas complementarias
El proyecto AP21 plantea qué pruebas diagnósticas se podrían extender o incorporar a las consultas de los médicos de familia y calibra su prioridad en función de criterios como su utilización, accesibilidad, necesidad de capacitación técnica, su selección según las guías de práctica clínica y su desarrollo en Atención Primaria. El listado incluye pruebas diagnósticas que, aunque ya estén implantadas, deben mantenerse en el futuro. La anánmesis -fundamental en la Atención Primaria-, las pruebas básicas de exploración, la transmisión acústica con diapasón, la otoscopia, la otfalmoscopia, la glucemia capilar, el electrocardiograma o el espirómetro se incluyen en una lista de técnicas y herramientas que han sido, son y serán vitales para la calidad asistencial en los centros de salud, según los expertos. Muchas de estas herramientas constatan el crecimiento de la Atención Primaria con los años. Es el caso del electrocardiograma o el espirómetro. 'Hace 17 años era algo impensable la presencia de aparatos de este tipo en Atención Primaria', comenta el doctor Zarco.
El espirómetro, un ejemplo
a seguir
La consolidación de herramientas que anteriormente se usaban en Medicina especializada ha sido un camino muy tenido en cuenta en la futura ampliación de pruebas diagnósticas en Atención Primaria. La historia trae muchos ejemplos a la mente. Uno de ellos fue la llegada del espirómetro, que se empezó a introducir en las consultas hace algo más de 12 años para seguir a los pacientes con EPOC, de los que se ocupaban los neumólogos. Higinio Gómez, miembro de la Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria (FENIN), señala que se tomó la determinación de descentralizar este servicio a los pacientes con EPOC para que no fueran a los hospitales. El espirómetro ganó desde su introducción en los centros de salud 'más fuerza como una prueba de prediagnóstico'.
El proyecto AP21 contempla la espirometría como 'una prueba fundamental para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la EPOC y del asma bronquial'. La llegada de esta herramienta ha permitido detectar con más rapidez los trastornos y descongestionar los casos en Neumología, puesto que los médicos de familia derivan a los especialistas los pacientes con un diagnóstico más complejo. Gómez precisa que, a pesar de que ya hay una larga experiencia en su utilización, 'los profesionales de Atención Primaria están poco preparados con la técnica del espirómetro, que requiere mucha colaboración del paciente'. Aunque reconoce que en los últimos dos años se ha procedido a una actualización de los conocimientos de los profesionales y de los equipos, que son más sencillos y económicos, confiesa que el manejo correcto de esta herramienta 'también responde a una interpretación de las curvas que aparecen, para lo cual se necesita un período de formación de seis meses para conocerlo a la perfección'.
La accesibilidad
a las herramientas
Las pruebas diagnósticas que se aplican desde hace años deben tener su acompañamiento con la irrupción de nuevas herramientas. Al menos en ese punto coinciden las Sociedades Científicas. 'La Medicina especializada es bastante frecuente que evolucione en torno a un determinado aparato, pero la Medicina general también debe avanzar con la incorporación de nuevas herramientas y el uso de la informática', manifiesta, por su parte, el presidente de la Sociedad Española de Medicina General (SEMG), José Manuel Solla.
Mientras, según Melguizo, el acceso a nuevas pruebas que deben cumplir con tres requisitos,: el coste, la capacidad para su uso y su eficacia. 'El objetivo es que lleguen nuevas tecnologías que sean asumibles económicamente para la Administración y que, a su vez, aumenten la capacidad resolutiva de los médicos de familia', indica. En este sentido, el proyecto AP21 recomienda una lista de aparatos que no han llegado a las consultas de Medicina de Familia y Pediatría, como el audiómetro manual tonal, o el AMPA, que deberían implantarse en breve. Además, también comprende equipamiento general centralizado del centro de salud, que debería incorporar en corto plazo servicios como el pulsioxímetro, la fotografía digital, el bisturí eléctrico, el cooximetro y el desfibrilador y, con más tiempo de margen, el retinógrafo digital, el ecógrafo, el MAPA y el tonómetro ocular. La idea es que el centro de salud albergue un conjunto de pruebas.
Completar la informatización en los centros de salud e impulsar la historia clínica son estrategias fundamentales para el futuro de la Primaria
Salvar vidas desde la A.P.
Aunque se trata de un método terapéutico más que diagnóstico, los expertos coinciden en dotar de un papel capital a los desfibriladores automáticos dentro del equipamiento básico que debe tener un centro de salud. Su presencia en Atención Primaria no responde tanto a si es una herramienta de uso continuado o no, sino más bien a que 'cada vez que se utiliza es para salvar vidas', señala Melguizo. En esta misma línea, Ignacio López, presidente del sector de Electromedicina de FENIN, incide en la idea de potenciar la presencia de desfibriladores semiautomáticos fuera de los servicios de urgencia de los hospitales. La petición, que se ha hecho unánime entre los cardiólogos, ha llegado a oídos del Ministerio de Sanidad, que ha empezado a elaborar una normativa estatal sobre desfribiladores en colaboración con las Sociedades Científicas. La ley, en consonancia con el Plan de Cardiopatía Isquémica ratificado en junio por el Consejo Interterritorial, busca facilitar a la población de asistencia in situ con capacidad de proporcionar una descarga eléctrica inmediata al paciente en el menor tiempo posible y así reducir las muertes por ataques cardíacos.
La posibilidad de implantar una legislación estatal que sirva para impulsar la presencia de estos dispositivos en los centros de salud crece cada día, aunque está a expensas de que la Administración haga un estudio de coste-efectividad. La Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) expone como dato que se producen más de 24.500 paradas cardíacas extrahospitalarias en España al año, de las que un 85 por ciento están ocasionadas por una fibrilación ventricular, algo que se podría revertir 'si se realizara una desfibrilación en el primer minuto'.
La actuación temprana es muy tenida en cuenta por parte del colectivo médico. Gregorio Salanova, encargado del taller Desfibrilación Precoz, impartido en el marco de las Jornadas de Actualización en Medicina de Familia de semFYC IFN celebradas en Sevilla, señaló que estos aparatos puede salvar hasta un 40 por ciento de las paradas cardiacas, a la vez que recalcó que su uso debe estar restringido 'a los casos de paro cardiorrespiratorio'. De hecho, el último Congreso Mundial de Cardiología, que se celebró en Barcelona, fue más allá sobre las aplicaciones del desfibrilador y planteó la posibilidad de contar con estos dispositivos además de en aeropuertos, en estadios o centros comerciales.
La ecografía, una opción
de futuro
Mientras el desfibrilador automático es prácticamente una realidad en los centros de salud, la puesta en marcha de la ecografía en Atención Primaria está dando sus primeros pasos. La instalación de un equipo propio en los centros se está empezando a aplicar, aunque se trata de un proceso lento, ya que, según el proyecto AP21, 'necesita una fase de experimentación al precisar de una importante capacitación técnica'. A pesar de las dificultades, los médicos de familia son conscientes del papel que juega como herramienta diagnóstica. 'Esta técnica facilita la posibilidad de ver los órganos internos sin efectos secundarios y con un nivel alto de precisión', asegura Ignacio López, de FENIN. El responsable del Grupo de Ecografía de SEMERGEN, Nabor Díaz, añade que el ecógrafo 'permite que el médico de Atención Primaria pueda adelantar el diagnóstico ecográfico, que en la actualidad supone un tiempo de espera aproximado de entre uno y tres meses'.
Díaz es proclive al uso del ecógrafo portátil en los centros de Atención Primaria. De hecho, SEMERGEN puso en marcha el pasado año unos talleres formativos de ecografía portátil. En este sentido, el presidente de SEMERGEN precisa que 'la implantación de la ecografía portátil serviría como filtro para priorizar la derivación de aquellos casos que presentan una patología ecográfica de relevancia'.
Por el contrario, Ignacio López, presidente del sector de Electromedicina de FENIN, cree que hace falta un dispositivo 'mucho más simple y manejable que el actual pero con la misma capacidad', ya que los actuales ecógrafos 'son tremendamente subjetivos y tienen un grado de valoración muy grande'. En la misma línea, el proyecto AP21 recoge la ecografía como una prueba 'de gran valor diagnóstico que debería ser accesible para el médico de Atención Primaria'. La propuesta prioriza las ecografías abdominal y genito-urinaria frente a otras pruebas diagnósticas como las ecografías tiroidea y prostática.
La irrupción de la era digital
El siglo XXI ha empezado con una especie de revolución digital. La Atención Primaria no ha escapado a los cantos de sirena de esta nueva tecnología, al servicio de este nivel a través de aparato que posibilitarán un diagnóstico más acertado. Por ejemplo, la aparición en el mercado de las cámaras digitales ha favorecido la utilización de la fotografía para fines diagnósticos. La toma de imágenes en la consulta estaba destinada a la función docente de los profesionales, que se han percatado en los últimos tiempos de los beneficios en el seguimiento de lesiones dermatológicas, traumatológicas y oftalmológicas. Varios centros de salud de la Sanidad catalana ya disponen del material informático necesario para procesar las fotografías digitales, después de comprobar que estas instantáneas pueden ayudar a solucionar un caso de difícil diagnóstico.
Toni Rodríguez, uno de los autores de un manual de fotografía digital de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (SCMFiC), apunta que con una cámara de gama media se pueden obtener imágenes de calidad. Así, tan solo inciden en tres requisitos básicos: un objetivo macro para las aproximaciones a las lesiones, una memoria suficiente para llevar a cabo el almacenamiento de las fotografías y un nivel de resolución básico.
La fotografía no será la única aportación digital en las consultas. La retinografía digital asoma como futura prueba oftalmológica, aunque su alto coste pospone su aplicación inmediata para el diagnóstico precoz de retinopatías en diabéticos de alta sensibilidad. La entrada de este dispositivo podría suponer la reducción de la utilización de otros aparatos que quedarían, en parte, obsoletos, como el oftalmoscopio, según se recaba en el proyecto AP21. El fonendoscopio digital, por su parte, reúne múltiples ventajas a la hora de detectar patologías en el corazón, ya que el médico puede grabar todas las disfunciones para perfeccionar el razonamiento clínico a la hora de dar un diagnóstico, según explicó el director de las mencionadas Jornadas de actualización en Medicina de Familia de semFYC-IFN, José Zarco.
El acceso no sólo está
en la consulta
Aparte de los equipos que puedan estar en un futuro en la Atención Primaria, el médico generalista debe tener al alcance de la mano pruebas diagnósticas realizadas en centros externos. Los laboratorios que sirven de referencia a los centros de salud deben ofrecer todo este catálogo de pruebas a los médicos. Este apartado, publicado en el proyecto AP21, está encabezado por las pruebas hematológicas, bioquímicas (tanto de sangre como de orina), sexológicas, microbiológicas, inmunológicas u hormonales. También se recomienda un mayor acceso a pruebas de diagnóstico por imagen, como la radiología básica, la ecografía, la resonancia magnética o el TAC. En este sentido, Julio Zarco alude a la importancia de que aquellas pruebas que no se puedan realizar en la consultar al menos 'se puedan solicitar a otros centros y sean accesibles para el médico de familia'. Además, comprende que no todas las tecnologías se pueden incorporar a la Atención Primaria, sino 'las de más fácil acceso'. Zarco plantea así la presencia de especialistas, como los radiólogos, que estén al servicio de la Atención Primaria para la realización de estas pruebas.
El poder de la informática
La incorporación de nuevas herramientas para los médicos de familia viene acompañada también de una revolución informática que está cambiando la fisonomía de los centros de salud. Las líneas de actuación planteadas por los expertos del proyecto AP21 en el marco de las nuevas tecnologías se centran en completar la informatización de los centros, impulsar la historia clínica electrónica o favorecer el acceso por vía informática de las pruebas diagnósticas, entre otros puntos. El coordinador del Grupo de Trabajo de Sistemas de Información de semFYC, Fernando Alonso, realiza un recorrido sobre estos avances y considera que la informática se ha convertido en un elemento indispensable en los centros en los que la buena aplicación de los diseños informáticos ha ido acompañado por una formación e implicación del personal. 'Cuando se obvia al profesional, la eficiencia del programa es discutible y los problemas han sido múltiples', recalca.
El presidente de SEMG, José Manuel Solla, aporta su visión particular de la informática, a la que considera una herramienta de gran importancia para el médico generalista, aunque sus aplicaciones 'no son del todo productivas'. 'Con la entrada de las nuevas tecnologías van peor las cosas: la utilidad de bases centralizadas pone en peligro la confidencialidad del paciente, se caen con asiduidad y atacan el servidor desde los servicios periféricos'. Solla considera que no se están haciendo bien las cosas y sería conveniente realizar un proyecto general más práctico y descentralizado. Por su parte, Fernando Alonso es más confiado con la confidencialidad que proporciona un sistema informático 'si no se ignoran las posibles consecuencias de un mal diseño'. El representante de la semFYC indica en este punto que las Administraciones están ignorando los derechos previos del ciudadano y del profesional sanitario, al que 'se trata como un mero administrativo sin contar con su papel en el secreto profesional'. Alonso apuntó al modelo inglés como ejemplo de defensa de los intereses de los profesionales. Las quejas médicas de los ingleses sirvieron para que los políticos dieran marcha atrás en su intención de centralizar la información sanitaria.
Los expertos coinciden en dotar de un papel capital a los desfibriladores automáticos dentro del equipamiento básico del centro de salud
Una forma práctica de tecnología aplicable a los médicos es el Asistente Personal Digital (PDA). Alonso considera que, por su diseño y facilidad de uso, puede resultar útil para los médicos de familia. Además, reivindica la necesidad de implantar programas informáticos en el desarrollo de historias de salud electrónica, a la vez que se queja del hecho de que, a pesar de los millones invertidos en el desarrollo informático, 'cuestiones tan relevantes como la introducción de tarjeta-chip en la tarjeta sanitaria o la historia de paciente en un servidor web no han sido exploradas'.
Mientras Alonso lamenta las oportunidades perdidas, Julio Zarco vaticina un abanico de posibilidades para el médico de familia en relación con las nuevas tecnologías: la conexión paciente-médico a través del correo electrónico, la consulta médica por webcam o el recordatorio de la medicación y las citas por sms son algunas propuestas de cara al futuro que se están desarrollando en otros campos del conocimiento, pero que las instituciones sanitarias todavía no han sabido o no han querido explotar.
El camino de la formación
La incorporación de pruebas diagnósticas y de nuevas tecnologías es una reto del médico de familia, que debe agarrarse a la formación para adaptarse a su nuevo rol.
Solla considera que hay que poner sobre la mesa 'las herramientas formativas para aquéllos cuyos conocimientos quedan obsoletos y se deben adaptar a la realidad de lo que programas existentes'. Julio Zarco coincide en la idea de transmitir los conocimientos necesarios para el aprendizaje de estas técnicas 'pero sin obsesionarnos, ya que el médico de familia debe realizar las pruebas complementarias que sean accesibles y sin invadir las competencias del médico especialista'. De hecho, las Sociedades Científicas han encabezado este proceso de formación, hasta el punto de que es raro no ver en las jornadas médicas talleres sobre la aplicación del ecógrafo, el desfibrilador o el Eco-doppler.
El proyecto AP21 contempla la ecografia como una prueba de gran valor diagnóstico en el primer nivel asistencial
Sin embargo, esta reivindicación de una formación urgente de los médicos no es unánime. Miguel Melguizo está más posicionado hacia que 'un profesional del equipo reciba un aprendizaje de las técnicas y luego las traslada al resto de la plantilla'. Además, los médicos residentes, al contar con un grado de competencias que se caracteriza por la indefinición, acuden a los centros de salud muy puestos al día de todas estas técnicas. Por último, Alonso también recuerda una característica fundamental de la Atención Primaria desde su reforma, hace más de dos décadas: 'Es un colectivo profesional que nunca ha tenido miedo cuando le han exigido más'.