Las nuevas tecnologías ofrecen un amplio abanico de posibilidades a la Atención Primaria para aumentar la eficiencia en el ámbito de la gestión y la organización de su labor asistencial, además de 'mejorar la toma de decisiones, en beneficio directo de los pacientes', en palabras del doctor Asensio López Santiago, vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). No obstante, su implantación plena en toda España debe conseguirse en un espacio breve de tiempo, porque en el ámbito sanitario 'estamos por detrás de la potencialidad real de nuestro país en el desarrollo de nuevas tecnologías comparativamente con otras áreas sociales'.
Tras las transferencias sanitarias, cada autonomía se encarga de la gestión e implantación de las nuevas tecnologías
La informatización de los centros de salud ayuda a descargar a los profesionales sanitarios de labores administrativas, lo que hace posible que ese tiempo se destine a la atención de los pacientes. Asimismo, favorece la interconexión entre niveles asistenciales para realizar un seguimiento continuado al enfermo desde que acude a su médico de familia hasta que pasa a ser atendido por el especialista, algo inexistente hasta ahora, ya que en la Atención Primaria 'hay una barrera infranqueable con la Atención Especializada y lo mismo pasa con Urgencias', como denuncia la doctora Isabel López, presidenta del sector de Atención Primaria de la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM).
En cambio, el trabajo conjunto de estos profesionales contribuiría a la reducción de errores (de diagnóstico, medicación, etc.) y evitaría que se realizasen pruebas innecesarias, lo que convierte a estas aplicaciones en 'un buen modelo racional porque ahorra costes al sistema' y 'más humano porque evita trastornos al paciente', según María José Alende, secretaria general de la Federación Estatal de Sanidad de Comisiones Obreras (CC.OO.).
Algunos profesionales son de la opinión de que el ámbito sanitario está por detrás de otras áreas sociales en cuanto a la implantación de nuevos sistemas tecnológicos
Esta coordinación supone un intercambio de información (resultados de pruebas, altas médicas, etc.) y permite tramitar desde un único punto las citas para las consultas tanto de Atención Primaria como Especializada, reduciendo los tiempos de espera. Gracias a estas aplicaciones, el médico de A.P. puede 'acceder en menos cantidad de tiempo a todas las pruebas diagnósticas que se puedan hacer en otro sitio distante y distinto al centro de salud', indica el doctor López Santiago. Estas redes de comunicación pueden ser también útiles para controlar el seguimiento de enfermos con patologías crónicas mediante sistemas de monitorización o realizar funciones de teleconsulta y telediagnóstico, que permiten solicitar a distancia la evaluación de un paciente por un especialista.
El siguiente escalón es la historia clínica única, disponible tanto para los médicos de Primaria como para los especialistas, los primeros para tener una visión integral del estado del paciente y los segundos con el fin de conocer todos los datos sobre un aspecto concreto de su salud. La gestión electrónica de la historia clínica también puede tener otros objetivos desde el punto de vista de la prevención (a través de sistemas que avisan de las posibles interacciones entre dos fármacos recetados) o el control de enfermedades crónicas (recuerda cuándo debe volverse a medir la glucosa o la tensión arterial del paciente). Por otra parte, en la historia informatizada, los datos se registran siempre de la misma manera, por lo que 'hay una cierta continuidad en la atención independientemente del médico que lo utilice', subraya la doctora López.
En cuanto a la receta electrónica, todavía se encuentra en una fase muy inicial, ya que salvo en Andalucía en el resto de comunidades la experimentación real con esta aplicación está muy poco avanzada. Este sistema pone en contacto a farmacéuticos y médicos y garantiza un control más eficaz de los tratamientos farmacológicos. En el caso de los enfermos crónicos, la prescripción electrónica eliminará la necesidad de que acudan a la consulta constantemente sólo para que el médico les recete un mismo fármaco, ya que desde la oficina de farmacia se podrá visualizar la duración y las pautas del tratamiento establecidas por el facultativo. De esta forma, las consultas de Atención Primaria perderán una parte de la presión asistencial al reducirse el número de consultas para recetar medicamentos y suprimirse muchos de los trámites burocráticos.
Otra de las posibilidades que ofrecen las nuevas tecnologías es la comunicación por correo electrónico entre médico y paciente, que facilita el contacto entre ambos de forma más cercana y rápida. No obstante, es fundamental que sirva para reducir las consultas físicas y ahorre tiempo al médico, en lugar de ser otra tarea más que añadir a su labor. Aunque su mayor virtud es la facilidad de acceso a este medio de comunicación entre la población en general, que puede beneficiar especialmente a aquellos pacientes que se encuentran lejos del centro de salud, la consulta vía e-mail todavía no ha logrado implantarse como modo de comunicación entre profesionales y usuarios, fundamentalmente, por las reticencias a modificar la relación médico-paciente tradicional. Para el vicepresidente de la semFYC en la actualidad 'el médico es la parte importante del sistema, es el centro y todo tiene que girar en torno a él, aunque poco a poco irá cediendo ese lugar predominante al paciente, lo que favorecerá que las comunicaciones de este tipo se desarrollen con éxito'.
A su vez, para los médicos de Atención Primaria, el acceso a bases de datos e internet desde su propio ordenador puede convertirse en una fuente de información, formación y actualización fundamental, ya que a través, de las redes de comunicación, pueden participar de forma virtual en foros de debate, proyectos de investigación u otras iniciativas junto a otros profesionales.
Además, las nuevas tecnologías pueden servir como un instrumento esencial para la formación que universalice los conocimientos sobre protocolos asistenciales o terapéuticos, empleo de innovaciones tecnológicas de tipo sanitario o las novedades publicadas en artículos científicos o noticias del ámbito de la Medicina.
Disfunciones
de las nuevas tecnologías
Pero el propio ordenador puede interferir en la comunicación médico-paciente porque 'a veces al estar muy pendiente de la pantalla el facultativo pierde algo la relación directa con el paciente', un problema que se ve agravado ante la falta de tiempo de los profesionales de Atención Primaria, tal como advierte la doctora López.
También existe el peligro de la vulneración del derecho a la intimidad del paciente y la confidencialidad de sus datos con la centralización de las historias clínicas, sobre todo tratándose de una información tan sensible. Por ello, es fundamental que para impedir que ese miedo coarte al enfermo a la hora de aportar información a su médico se disponga de unas medidas de seguridad adecuadas que garanticen que los datos no van a ser alterados con fines ilícitos y que sólo van a poder verlos los profesionales que estén autorizados para ello.
La doctora López añade que a los médicos también les preocupan los fallos técnicos que pueda padecer el sistema, que 'alteran todo el ritmo de la consulta', por lo que exigen que se solventen esos problemas a partir de la experiencia que han tenido las distintas comunidades autónomas con la informatización de sus redes de centros de salud.
Asimismo, para que la implantación de estas innovaciones tecnológicas tenga éxito y sea bien acogida entre los médicos es imprescindible que se haga 'con transparencia, informando a los profesionales, explicándoles las ventajas de la tecnología que pone en marcha' y contando con sus opiniones, señala Alende. En su opinión, el Sistema Nacional de Salud también debería desarrollar un plan de 'formación específica en función de nuevas realidades y nuevas necesidades formativas que están apareciendo'. Por su parte, esta facultativa critica que muchas veces los propios profesionales tengan que 'autoformarse' al no proporcionarles la Administración la posibilidad de acudir a unos cursos suficientemente en profundidad acerca de estas materias.
Además de potenciar el aprendizaje de estas nuevas técnicas, el doctor López Santiago considera que 'una responsabilidad clave de las Administraciones debe ser hacer todo lo posible para motivar e implicar a los profesionales desde el principio en el manejo de las nuevas tecnologías'.
Diferencias autonómicas
Tras las transferencias de los servicios de salud a sus respectivas Administraciones autonómicas, es cada comunidad la que gestiona la implantación de las nuevas tecnologías en las instalaciones sanitarias, lo que provoca que los resultados alcanzados hasta el momento varíen de unas regiones a otras e, incluso, haya diferencias dentro de una misma (por la menor extensión de las redes en las áreas rurales debido a las dificultades técnicas que plantea su instalación). Por ejemplo, Andalucía, Madrid o Castilla-La Mancha han informatizado prácticamente toda su red de centros, mientras que en Extremadura o Aragón este objetivo se logrará a más largo plazo.
La disparidad de criterios entre comunidades plantea otro problema añadido, ya que no existe un único sistema válido en toda España y compatible con los programas informáticos que se emplean en cada región o en otras áreas de la Medicina, 'que sería lo deseable para que la movilidad de los ciudadanos por nuestro país tenga también la garantía de la atención sanitaria conveniente', destaca Alende. Por ello, esta sindicalista apuesta porque el propio Ministerio de Sanidad se encargue de desarrollar un modelo global para todo el Sistema Nacional de Salud, que también permitiría disponer de datos generales sobre todo el país y poder comparar la situación de unas comunidades con otras.
En la mayoría de las regiones funciona ya la receta informatizada, que todavía no cuenta con las ventajas de la prescripción electrónica, pero supone un avance en esa línea, al imprimir el médico desde su ordenador las recetas, lo que evita posibles errores en la dispensación.
La historia única electrónica es otro proyecto todavía muy poco avanzado en España, pero es el objetivo al que aspiran todos los servicios de salud para gestionar toda la información clínica de un paciente en un solo documento y lograr una plena coordinación entre la Atención Primaria y la Especializada.
A nivel europeo, 'España está a la cola de las nuevas tecnologías y Primaria, que es la puerta de entrada al sistema, es uno de los ámbitos más deficitarios', opina Pilar Navarro Barrios, secretaria de la Federación de Servicio Público de UGT del sector Salud y Servicios Sociosanitarios.
Comunidad de Madrid
Prácticamente, todos los centros de salud de Madrid emplean el sistema OMI, que 'soluciona los problemas de gestión básicos de los médicos y sus pacientes', como explica Fernando Bezares, director general de Informática, Comunicaciones e Innovación Tecnológica de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Esta herramienta organiza las agendas de los profesionales, registra los informes y pruebas de los pacientes (altas y bajas médicas, analítica, etc.), custodia sus historias clínicas y se ocupa de la prescripción de las recetas.
Se trata un sistema homogéneo para todos los centros de Atención Primaria de la región, aunque cada uno de ellos 'tiene su propia aplicación y su pequeña base de datos con los médicos y los pacientes de ese centro de salud, pero luego tenemos un sistema de comunicaciones que interconecta toda la comunidad' y permite acceder a la información de forma centralizada. La red también tiene conexión con el Ministerio de Sanidad para la realización de trámites administrativos.
De cara al futuro se plantea mejorar la coordinación e intercambio de información con otras especialidades médicas, así como implantar la 'autocita' (a través de un sistema que gestione las agendas de todos los médicos madrileños de Atención Primaria) y la historia clínica única. Para alcanzar estas metas es preciso que la información que está almacenada en cada centro se concentre en una base de datos global, 'pero con las consiguientes garantías de confidencialidad' y seguridad de los datos.
Comunidad Valenciana
La Consejería de Sanidad valenciana ha iniciado un proyecto denominado Abucasis II, con el que pretende informatizar e interconectar más de 700 centros asistenciales y administrativos, para lo que ha destinado una inversión de más de 24 millones de euros. Este sistema se desarrollará en tres ramas fundamentales: la organización de las agendas de los profesionales, la historia clínica electrónica única y la receta informatizada. A lo largo de este año, la red de comunicaciones se extenderá por los centros de salud del área 8, pero se espera que cubra progresivamente al resto de áreas a partir de 2005.
En cuanto a la aplicación de la prescripción asistida y la receta informatizada, que forma parte del Sistema de Información Farmacéutico GAIA, su principal objetivo es aportar información clara y legible para que el médico pueda elegir el tratamiento más adecuado (en función de los fármacos disponibles y las características del enfermo) y el paciente y el farmacéutico no tengan dudas sobre su administración o dispensación. A largo plazo se prevé introducir la firma electrónica en las recetas, para ahorrar trabajo al facultativo, y más adelante toda esa información se registrará en la propia tarjeta sanitaria para dar lugar a la desaparición de la receta física. De momento, el modelo GAIA está disponible en 17 centros de salud de la comunidad.
Esta Consejería considera que la gestión más rápida y sencilla de las citas previas de los pacientes así como el control continuado de su salud (pese a que cambien de centro o de facultativo) van a redundar en un aumento de la satisfacción y de la confianza de la población en el sistema de salud.
Por su parte, los médicos que atiendan al paciente dentro de la Comunidad Valenciana podrán conocer todos sus datos sanitarios (siempre que estén autorizados para ello) a través de la historia única, así como intercambiar información con otros profesionales de manera rápida y segura.
Por último, la Administración obtendrá una gestión más eficaz y coordinada de los centros de salud, que le permitirá comparar la situación en cada área y a nivel general.
Junto al proyecto Abucasis II, la Comunidad Valenciana va a poner en marcha un sistema de telerradiología, gracias al cual se podrá guardar, enviar y acceder a imágenes radiológicas tanto desde los hospitales como desde los centros de salud. Esta red digital hará posible que los profesionales de Atención Primaria envíen las radiografías a los especialistas para que éstos lleven a cabo un diagnóstico inmediato o que a su vez los médicos de familia consulten los datos o las pruebas que hayan sido realizadas al paciente en el hospital. Las imágenes radiológicas se archivarán con la propia historia clínica, lo que evitará que se vuelva a someter al paciente a las mismas pruebas que ya le hayan sido realizadas en otro nivel asistencial. La Consejería de Sanidad espera que el próximo año se haya instalado la red digital en todos los centros hospitalarios y de Atención Primaria de la Comunidad Valenciana que dispongan de Servicios de Radiología.
Castilla-La Mancha
El SESCAM (Servicio de Salud de Castilla-La Mancha) también está introduciendo las nuevas tecnologías en las consultas de Atención Primaria a través de varias iniciativas. En primer lugar, el Proyecto Esculapio se ha encargado de proporcionar a cada profesional (sea médico o enfermero) un equipo informático compuesto por un ordenador y una impresora para que puedan acceder a Sanitel, la red del SESCAM, y a internet y dispongan de su propia cuenta de correo electrónico. En este momento se ha instalado ya en un 80 por ciento de los centros de salud, pero se espera alcanzar el cien por cien a principios de 2005.
Un segundo paso ha sido el Proyecto Turriano, consistente en el desarrollo de la historia clínica electrónica única, que permitirá disponer de los datos clínicos de todos los pacientes que estarán almacenados en un archivo digital en Toledo. En el diseño de esta aplicación han participado los profesionales para adaptarla a sus necesidades. Seis de cada diez médicos de Primaria lo utilizan ya en su labor diaria, y se prevé que el resto lo haga a medida que se extienda la informatización de los centros sanitarios.
Dentro del propio Proyecto Turriano se incluye un sistema de prescripción electrónica de tratamientos farmacológicos, que servirá a los profesionales para seleccionar un determinado medicamento, basándose en las guías clínicas y las recomendaciones del SESCAM.
Mediante el Proyecto Ykonos, el médico de Atención Primaria podrá recibir directamente en su ordenador y en formato digital las imágenes médicas de sus pacientes (radiografías, fondos de ojo, pruebas dermatológicas, etc.).
En último lugar se encuentra el Proyecto CASUS (Centro de Apoyo y Soporte a Usuarios), 'una ayuda on-line a todos los profesionales', como lo define Carlos Royo, jefe del área de Tecnologías de la Información del SESCAM. Se trata de un servicio al que pueden acceder por teléfono o correo electrónico los médicos y enfermeras para solucionar de manera rápida sus problemas con las aplicaciones informáticas. Cada mes recibe una media de 18.000 llamadas.
Carlos Royo señala que todos estos programas tienen como objetivo 'preparar el futuro' y mejorar la toma de decisiones en una 'Administración moderna', pero siempre garantizando la seguridad del sistema.
Los distintos proyectos van acompañados de diversos cursos de formación, que representan entre un 20 y un 30 por ciento del total de la inversión y se destinan a impartir a los médicos castellanomanchegos nociones básicas de informática y de funcionamiento de las nuevas aplicaciones, así como de Internet y el correo electrónico. Al mismo tiempo, se ha desarrollado una plataforma de e-learning, para que los profesionales puedan realizar formación continuada por Internet, tanto de temas relacionados con las nuevas tecnologías como de aspectos clínicos.
Esta inversión del SESCAM en nuevas tecnologías, que supone el 1,5 por ciento de su presupuesto, la realiza a través de un sistema de 'renting', por el cual el pago se realiza en cuatro años y una vez pasado ese tiempo se puede renovar el equipamiento sin tener que volver a hacer una gran inversión.
Andalucía
Para Antonio Peinado, secretario general del Servicio Andaluz de Salud (SAS), Andalucía ha sido 'una comunidad pionera en la informatización de Atención Primaria', que se alcanzó de forma generalizada en el año 2000, y como muestra de ello hoy el 73 por ciento de las recetas que se prescriben en los centros de salud se realizan a través del ordenador. La interconexión entre todos los centros de salud de la comunidad se ha conseguido gracias a la red corporativa de la Junta de Andalucía, dotada de banda ancha.
Actualmente, se encuentra en pleno desarrollo el Proyecto Diraya con el fin de implantar la historia clínica electrónica única, válida en toda Andalucía. Hoy ya ha llegado a entre 103 y 108 centros y disponen de ella 1.100.000 personas, aunque se prevé que a finales de año cubra ya al 80 por ciento de la población y en marzo de 2005 al cien por cien de los andaluces que poseen tarjeta sanitaria (7.200.000 ciudadanos).
La nueva historia clínica no sólo recogerá los datos que escriba el médico, sino también los de otros profesionales (enfermeros, psicólogos, trabajadores sociales, etc.). Además de los centros de salud, próximamente (entre 2005 y 2006) será también accesible desde los hospitales y los centros de especialidades 'para que todos los médicos compartan un único reservorio de información y todos los pacientes tengan una única historia en Andalucía'. La base de datos con toda esa información estará situada en un centro 'muy potente' de Sevilla.
Aparte de permitir que un ciudadano pueda ser atendido en cualquier centro sanitario de Andalucía y desde allí se pueda entrar en su historia e introducir los nuevos datos, esta aplicación tiene otra utilidad, ya que toda la información clínica recopilada puede servir para llevar a cabo investigaciones de carácter científico. Pero, además, el sistema posibilita el contacto entre profesionales de Atención Primaria y Especializada para crear 'un espacio de colaboración entre facultativos para la mejor atención del paciente', el cual se convierte en el centro alrededor del cuál funciona el sistema, como explica Antonio Peinado.
Una de las ramificaciones del Proyecto Diraya es Receta XXI, un plan de receta electrónica, del que hasta el momento se han beneficiado cerca de 8.000 pacientes que ya no tienen que volver a la consulta para conseguir la receta de un tratamiento farmacológico de larga duración. De acuerdo con los cálculos del SAS este sistema permite reducir el 20 por ciento de las consultas de pacientes con enfermedades crónicas que sólo necesitan renovar su receta, otorgando más tiempo al médico para atender a otros enfermos.
Por su parte, el centro de servicios Salud Responde pretende convertirse en 'puerta de entrada única telefónica para contactar con el sistema, sea para pedir información, sea para hacer gestión', indica Antonio Peinado. En este teléfono se puede solicitar cita previa con cualquier médico de Atención Primaria (más adelante se introducirá también en la Atención Especializada) y conocer datos sobre el propio sistema sanitario o programas específicos. Jaén capital y Huelva son de momento las zonas donde está en funcionamiento, pero a largo plazo también ofrecerá un servicio global para toda Andalucía.
Los usuarios disponen, asimismo, en Internet de una 'oficina virtual', en la cual pueden visualizar sus datos administrativos para corregir los posibles errores y hacer algunas gestiones, para las que únicamente se requiere la tarjeta sanitaria, salvo que sean procedimientos que precisen también de otras medidas de seguridad (como en el caso de cambio de médico, para el que se exige la firma electrónica). A partir del año que viene se planea ofrecer la autocita, para que el paciente elija entre las fechas disponibles el día que quiere ser atendido por su médico.
La receta electrónica se encuentra en una fase muy inicial en la mayoría de las CC.AA., careciéndose todavía de una escasa experimentación real
Entre los facultativos la informatización ha sido muy bien acogida, puesto que en la actualidad 'un médico de Primaria no entiende su actividad si no enciende el ordenador por la mañana cuando llega a la consulta y si no lo tiene disponible'.
Para Antonio Peinado, las perspectivas de desarrollo del sistema se dirigen hacia 'la explotación de toda la información clínica que se vaya acumulando', a través de los módulos de tratamiento de la información (MTI), y la creación de sistemas semiexpertos que sirvan como apoyo al profesional en la toma de decisiones respecto al diagnóstico y el tratamiento.
País Vasco
Osakidetza, el servicio vasco de salud, comenzó a desarrollar la informatización de la Atención Primaria en 1990 y espera completarla de forma definitiva a finales de 2004, excepto en el caso de algunos consultorios rurales en los que existen dificultades técnicas para establecer la conexión.
Entre las aplicaciones disponibles se encuentra la Intranet corporativa, que integra a todos los centros de salud y los hospitales y funciona como una 'biblioteca digital', en palabras de Iñaki Berraondo, subdirector de Atención Primaria en los servicios centrales de Osakidetza, ya que, además de ofrecer información del propio sistema (guías de practica clínica, instrucciones corporativas, etc.), dispone de servicios de búsqueda bibliográfica y documental.
Existe también un programa de historia clínica electrónica denominado Osabide que, prácticamente, ha llegado al cien por cien de las unidades de Atención Primaria en cuanto a la cita previa informatizada, aunque todavía quedan unos cinco o seis centros que no tienen plenamente instalado el sistema para utilizarlo en las consultas y en los servicios de enfermería.
Al igual que ocurre en el SESCAM, los médicos de Osakidetza han intervenido en la elaboración de la propia historia clínica electrónica y siguen aportando ideas para mejorar sus aplicaciones y consecuentemente la asistencia al paciente.
En el futuro se pretende apostar por la mejora de la cooperación entre niveles asistenciales y unificar las 'islas de información' del paciente en una sola historia clínica, que puedan utilizar tanto los profesionales de Atención Primaria como los de especializada.
Otras de las aplicaciones de Osabide son la receta de largo tratamiento y la solicitud de pruebas diagnósticas mediante el ordenador, cuyos resultados regresan directamente a la historia clínica del paciente y reducen drásticamente el tiempo de espera que antes requería una información de este tipo.
Estos sistemas se caracterizan por la orientación al paciente, 'uno de los objetivos de Osakidetza dentro del plan estratégico', junto con una mejora de la seguridad 'a la hora de garantizar la confidencialidad de la información'.
A juicio de Iñaki Berraondo, los médicos de Atención Primaria han superado ya la idea de que la informatización perjudica la relación con el paciente.
Algunos expertos consideran que el SNS debería desarrollar un plan de formación específica en función de las nuevas realidades tecnológicas
Tampoco considera que estos programas puedan encontrar resistencias entre la población, puesto que los ciudadanos están completamente habituados al uso del ordenador.