La mayor parte de pacientes presentan, en la práctica clínica habitual, una combinación en proporciones variables de síntomas negativos primarios, por lo que se contempla de nuevo los conceptos clásicos de síntomas positivos y negativos como dimensiones clínicas. De hecho, los síntomas negativos constituyen un componente integral de la esquizofrenia, pero no son específicos de esta enfermedad.

No obstante, hay que destacar que todavía no existe un acuerdo sobre qué síntomas deben incluirse como negativos y si deben considerarse otros tipos o dimensiones como la cognitiva. En general, el acuerdo es total si se les considera como aquellos síntomas que representan algo en el funcionamiento normal. Se considerarían cinco áreas de afectación: aplanamiento afectivo, alogia, abulia, anhedonia y asociabilidad.

Por su parte, desde un punto de vista longitudinal se podrían clasificar los síntomas negativos primarios en premórbidos, los que están presentes antes de inicio de la enfermedad; los recurrentes con los episodios agudos o no permanentes, que se presentan en las fases agudas de la enfermedad, y los defectuales o permanentes, que aparecen después del inicio de la enfermedad y reflejan el empobrecimiento cognitivo y de la autonomía del paciente.

Etiología

Así, los primarios serían aquellos que aparecen por la propia enfermedad y su etiología no está clara; podría ser por una alteración, ya sea estructural o bien neuroquímica, producida por la propia patología. En muchos casos, estos síntomas pueden estar presentes tiempo antes de que se diagnostique la enfermedad.

Los secundarios serían los que están ocasionados por otra razón ajena a la propia patología mental, como puede ser por el uso de determinados tratamientos psicofarmacológicos, que incluyen entre sus efectos secundarios la producción de este tipo de síntomas.

Los síntomas negativos secundarios son evitables o, por lo menos, se puede intentar reducirlos. Esto se puede conseguir, por ejemplo, evitando el uso de fármacos antipsicóticos que provocan dichos efectos. Si, además, se emplean aquellos que mejoran los síntomas cognitivos (agonistas parciales dopaminérgicos), se mejorará la clínica negativa.

Pautas a tener en cuenta

Entendiendo los síntomas negativos secundarios como los que aparecen como consecuencia del tratamiento psicofarmacológico que se emplea en pacientes con psicosis, serán evitables siempre y cuando no se usen antipsicóticos que alteren la capacidad cognitiva. Así, el uso de antipsicóticos de tercera generación, que sustituyan su mecanismo de acción de antagonismo dopaminérgico por el agonismo parcial, como pueden ser cariprazina, puede ser útil para evitar el síntoma negativo secundario.

En el manejo farmacológico de la sintomatología negativa de la esquizofrenia, la primera causa de controversia, probablemente, es la propia definición de sintomatología primaria y secundaria, y el uso de instrumentos válidos para su detección.

Dosis mínima eficaz

Como en todas las patologías, se debe intentar buscar siempre la dosis mínima eficaz. Si, a pesar de ello, se presentan efectos secundarios extrapiramidales se puede optar por añadir un tratamiento corrector o sustituir el antipsicótico por otro con un perfil de efectos secundarios menor. Ante la presencia de sintomatología afectiva es preciso tratar como primera elección un ISRS o bien substituir el antipsicótico por otro con mayor eficacia en síntomas afectivos.

Cabe destacar la baja adherencia del paciente psicótico a los tratamientos farmacológicos en general por lo que la opción de añadir fármacos nuevos puede correlacionarse con una menor adherencia al tratamiento. Los tratamientos antipsicóticos de larga duración pueden suponer una opción a valorar en muchos casos para minimizar el perfil de efectos secundarios.

Recomendaciones

En este contexto, las guías recomiendan añadir antidepresivos a los antipsicóticos para los pacientes con esquizofrenia que tienen síntomas negativos persistentes, pero la calidad de información es limitada para llegar a conclusiones firmes. Los estudios comparativos clínicos han demostrado una eficacia de la cariprazina estadísticamente significativa en pacientes con síntomas negativos predominantes, comparado con un antipsicótico de segunda generación.

Actualmente, existen pocos tratamientos efectivos. Los que mejores resultados han obtenido son los agonistas parciales, facilitando un mejor equilibrio dopaminérgico, evitando mayores efectos secundarios. Dentro de los tratamientos disponibles, la cariprazina es uno de los que mejores resultados ha obtenido a nivel de funcionamiento general. En la práctica clínica, se ha observado en los pacientes una mayor capacidad de atención, motivación a la hora de realizar actividades, con disminución del embotamiento afectivo, asociado a una buena tolerabilidad.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Luis Donaire Adánez, Isabel Moreno García, María Teresa Pérez Castellano, Emilio José López Sánchez, Agustín Sánchez Gayango, Fátima Martínez León, Anna Horta Llobet, Mireia Borrás Torralbo e Isabel Alonso Fernández.