En el tratamiento de la diabetes tipo 2 el escalón inicial es la metformina, salvo que los pacientes presenten intolerancia. Al principio, se inicia la pauta en monoterapia en pacientes con una hemoglobina glicosilada menor de 8 o 8,5 %. Si se encuentran entre 8,5 y 9,5 se prescribe doble terapia llegando a triple terapia no insulínica. Y si esa glicosilada estuviera por encima de 9,5 o 10 % además se incluye el tratamiento con insulina de inicio.

No obstante, la primera premisa que hay que considerar es que hay que individualizar tanto los objetivos marcados como la prescripción de los tratamientos en pacientes con diabetes tipo 2.

En el paciente de alto riesgo cardiovascular los tratamientos recomendados son GLP-1, si tienen un índice de masa corporal mayor de 30, o los ISGLT2.

Si es un paciente con insuficiencia cardiaca la recomendación es dapagliflozina y empagliflozina. En el caso de la enfermedad renal diabética, la pauta recomendada es dapagliflozina o canagliflozina. Por su parte, los iDPP4 son una opción adecuada en pacientes frágiles.

Reevaluar objetivos

A medida que vaya progresando la enfermedad o se presenten comorbilidades se deben reevaluar los objetivos e ir revisando o añadiendo otros tratamientos orales o insulina para conseguir llegar al objetivo adecuado al paciente.

El objetivo de hemoglobina glicosilada en diabetes tipo 2 será menor del 7 %. En caso de tener un paciente joven sin comorbilidades hay que ser más ambiciosos y marcarse un objetivo de 6,5 % o menos.

Si hay mayor riesgo de hipoglucemias o comorbilidades el objetivo se establece por debajo del 8 %. En un paciente frágil, con comorbilidades y con una corta expectativa de vida ese objetivo sería más laxo, en <8,5 %.

Iniciar la insulinización

Al iniciar la insulinización es muy importante la educación diabetológica y el trabajo tanto del médico como de la enfermera para ayudar al paciente a manejar adecuadamente la insulina.

La insulinización puede hacerse en el momento del diagnóstico o en el seguimiento. Al inicio de la enfermedad, está recomendada si aparece pérdida de peso, cetonuria intensa o síntomas cardinales de diabetes, especialmente con HbA1c>9 %. Durante el seguimiento puede ser transitoria o permanente.

Distintas opciones

Hay varias opciones de inicio de insulinización. Está la insulina basal, con una o dos dosis de insulina NPH, o una dosis de análogo basal; glargina, detemirdegludec.

En cuanto a la insulina prandial, se realiza con tres dosis de insulina rápida o análogo ultrarrápido antes de las comidas.

Y las mezclas de insulinas incluyen dos o más dosis de mezclas fijas de insulina rápida o ultrarrápida con insulina intermedia.

Intensificación terapéutica

Si en el transcurso de tres o cuatro meses no se consiguen los objetivos glucémicos con insulinas basales a una dosis mayor de 0,50/kg, habría que plantearse la intensificación terapéutica.

En pacientes muy sintomáticos, con marcada hiperglucemia basal (>280-300mg/dl) o cetonuria, puede requerir dos dosis de insulina basal, una pauta bifásica o un tratamiento basal-bolo.

En algunos pacientes es posible suspender la insulinización y/o sustituirla por otros antidiabéticos.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Gala Gutiérrez Buey, María Riestra Fernández y Brenda Veiguela Blanco, de Gijón, y Manuel Rey Rionegro, Emiliano Quiroga Gayoso, Héctor Julio Navarro Velasquez, Juan Jesús Gago Prada y Francisco Javier Merelles Otero, del Centro de Salud A Rua, en A Rua, Ourense.