Cambio social en SanidadLos sistemas sanitarios occidentales están experimentando un cambio sin precedentes en la Historia de la humanidad. La magnitud de este cambio adquiere tal nivel de aceleración que difícilmente se puede introducir el término de "reforma sanitaria" en la definición de las acciones…
Cambio social en Sanidad
Los sistemas sanitarios occidentales están experimentando un cambio sin precedentes en la Historia de la humanidad. La magnitud de este cambio adquiere tal nivel de aceleración que difícilmente se puede introducir el término de 'reforma sanitaria' en la definición de las acciones necesarias para adaptar los sistemas a las diferentes situaciones promotoras de cambio. Este proceso es consecuencia de un conjunto de fenómenos que se denominan 'transiciones sanitarias'(2) y que promueven la visualización del cambio en 'tiempo real'. Este concepto de now-history o 'historia en tiempo real' dificulta la capacidad de planificación sanitaria y la previsión de las consecuencias del cambio social en el día a día de la actividad sanitaria. Ello es debido, en parte, a que la velocidad del cambio es mayor que la capacidad de reacción al mismo por parte de las personas e instituciones.
El reto ético de desarrollar un contrato
social lleva implícito compartir las
decisiones sanitarias con la población y con los profesionales.
El cambio social en Sanidad condiciona a los profesionales de la salud a ejercer su profesión en una situación de incertidumbre y complejidad creciente. Ello puede implicar la introducción de un nuevo modelo de gestión basado en el liderazgo efectivo, que ya no contempla los problemas de los sistemas sanitarios como un hecho asociado sólo a la sostenibilidad económica del mismo, sino como una estructura en red que conecta entre sí a los diferentes legítimos interesados o stakeholders del sistema. Se trata de ampliar el modelo de gestión basado en el presupuesto o en la hoja de cálculo a uno más extenso que incluyera otro tipo de valoraciones en términos de causas-posibilidades y de efectos-consecuencias.
El modelo de liderazgo excelente que debería facilitar la gestión del cambio social en Sanidad incluye tres grandes acciones: gestión del conocimiento, en sus vertientes explícita y tácita. gestión de los recursos humanos, como capital intelectual y afectivo de la organización. y gestión de los valores y las expectativas, tanto de los profesionales como de la ciudadanía(3). Estos modelos de gestión basados en la adopción de diferentes tipos de liderazgo centrados en torno al concepto de liderazgo resonante(4), suponen el desarrollo de las condiciones y los principios básicos que permitan transitar 'en tiempo real' en la complejidad, la incertidumbre y los conflictos de valores que definen los sistemas sanitarios actuales. Se trata de buscar soluciones simples a la complejidad de los sistemas y, sobre todo, de evitar aquellas situaciones y estrategias que fomentan el inmovilismo y penalizan la asunción de riesgos en la innovación.
El liderazgo en el cambio precisa de modelos innovadores de gestión que promuevan la capitalización intelectual y afectiva de las personas 'profesionales y pacientes' y de las organizaciones. Esta gestión del cambio requiere, por parte de los profesionales sanitarios, conocer mejor el tipo de pacientes con el que van a tratar y tener una visión común compartida del sistema y de sus organizaciones. El objetivo de este artículo es doble: 1) presentar los resultados de investigaciones realizadas en el último año con pacientes y usuarios del sistema sanitario en España. y 2) definir lo que podría ser un modelo de contrato social entre la profesión médica, los gobiernos y la ciudadanía.
La salud del sistema sanitario vista por los pacientes
En los dos últimos años desde la Fundación Biblioteca Josep Laporte, promovido bajo el patrocinio de Merck Sharp &. Dohme España, se han dirigido y promovido diferentes estudios genéricos en pacientes y usuarios de la Sanidad con los siguientes objetivos(5): valorar la percepción y experiencia de los usuarios y pacientes con el Sistema Nacional de Salud, evaluar los cambios producidos en el sistema sanitario, visualizar tendencias en la utilización de los servicios sanitarios y en el auto-cuidado, y revisar el estado de la opinión pública sobre los temas de salud y Sanidad. Los estudios realizados seguían metodologías cuantitativa y cualitativa. Entre los primeros destaca una encuesta realizada en julio 2001 para el Observatorio de Salud y Mujer (OBSYM) a 6.530 mujeres españolas, valorando sus necesidades de información de salud(6) y otra de Demoscopia, llevada a cabo en septiembre de 2002, en una muestra de 2.700 usuarios de la Sanidad. Entre los segundos, destaca el estudio internacional 'El Paciente del Futuro' que, dirigido desde el Picker Institute de Oxford, se realizó en ocho países europeos con la metodología de grupos focales. Los principales resultados de los estudios cuantitativos aparecen resumidos en las Tablas 1 y 2. En ellos se pone en evidencia la escasa implicación de los pacientes en la toma de decisiones sanitarias, donde adoptan mayoritariamente un rol pasivo. la necesidad de mejorar los procesos de información a éstos, tanto en cantidad como en calidad. y la importancia del médico y de los medios de comunicación como agentes de información.
Los principales resultados del estudio español del proyecto internacional 'El Paciente del Futuro' aparecen descritos en la Tabla 3. Los mismos evidencian cómo los españoles sitúan la Sanidad y los temas de salud como prioritarios. Este dato confirma los resultados obtenidos en las diferentes encuestas realizadas a principios de la década de los 90 en España. También destaca la reivindicación de la figura de 'mi médico' como agente de salud de los pacientes, a pesar de que se le pide una mayor dedicación en tiempo de visita y en la calidad de la información proporcionada. Asimismo, aparece la dicotomía pasiva-activa en la actitud de los pacientes hacia los temas de salud que, posteriormente, se confirma en los estudios cuantitativos. La tendencia pasiva exige por parte de los pacientes el protagonismo de los médicos en los procesos de toma de decisiones, adoptando un modelo de relación paternalista. Por el contrario, la tendencia activa, minoritaria en los estudios cualitativos y cuantitativos, evidencia la aparición emergente de un nuevo tipo de pacientes que quieren participar y adoptar un rol protagonista en los procesos de toma de decisiones que afectan a su salud. Estos pacientes optarían por un modelo de relación médico-paciente deliberativo e incluso, en algunos casos, científico.
Los principales estudios correspondientes al conjunto de países europeos que participaron en el estudio se presentan en la Tabla 4.
Contrato social en Sanidad: recuperando la politeia de Atenas
El concepto de contrato social definiría el conjunto de principios que guían y permiten alcanzar una visión común de la Sanidad. En la Tabla 5 se citan los principios que podrían definir un modelo de contrato social entre los diferentes legítimos interesados o stakeholders del sistema sanitario. Estos principios deberían facilitar la resolución de los conflictos de intereses entre éstos, mediante la aplicación de las metodologías propias de la democracia deliberativa. Ello debería permitir un proceso de determinación de prioridades sanitarias explícito y consensuado. En resumen, el contrato debería facilitar la cohesión social en torno a una visión compartida de los valores y principios que sostienen el sistema sanitario.
El reto ético de desarrollar un contrato social lleva implícito compartir las decisiones sanitarias con la población y con los profesionales. Pacientes y médicos constituyen los agentes más importantes de la Sanidad. El modelo de contrato social debería introducir en su desarrollo y aplicación la participación activa de los pacientes y los médicos. Ello supondría la introducción en el modelo clásico de toma de decisiones imperante en las organizaciones, jerarquizado y vertical de arriba a abajo, variantes horizontales o en red y verticales de abajo a arriba. En otras palabras, se trata de implicar más activamente en el gobierno de las instituciones sanitarias a los pacientes y a los médicos mediante la creación de estructuras en red y estimulando los mecanismos propios de la democracia deliberativa(7).
Existe una tendencia hacia
un nuevo modelo de
paciente-ciudadano, más responsable de
su salud y la de su familia.
Conclusiones
Los resultados de los estudios citados en este artículo y la mayor parte de la bibliografía revisada evidencian dos grandes tendencias. En primer lugar, la aparición de un nuevo modelo de paciente-ciudadano que se quiere responsabilizar de su salud y la de su familia. Para ello, adopta una conducta de consumidor de servicios en relación a la provisión sanitaria. En segundo lugar, los usuarios y los pacientes manifiestan tener una gran confianza en la profesión médica como agente principal del sistema. Esta confianza es superior a la depositada en otras profesiones sanitarias y se mantiene a pesar de las quejas en torno a la atención sanitaria recibida.
Los resultados de los estudios citados y el curso de los acontecimientos en la actualidad reciente pueden poner en evidencia la necesidad de que la sociedad civil o ciudadanía tenga un mayor protagonismo en la gestión de los recursos públicos, entre los que destaca la Sanidad. Ello supondría superar el fenómeno del electoralismo y buscar fórmulas de democracia deliberativa y participación activa de la ciudadanía para complementar y superar las limitaciones asociadas al sistema de democracia electoral vigente. Dos estrategias que podrían facilitar el Gobierno de los ciudadanos pueden ser la introducción de mecanismos reales de participación de los ciudadanos y de los profesionales en el Gobierno de las organizaciones e instituciones sanitarias y el desarrollo de una visión de las mismas estructurada en torno a los principios del contrato social.
Los usuarios manifiestan,
por lo general, tener una
gran confianza en la profesión médica
como agente principal del sistema.
Finalmente, el concepto de gobierno de los ciudadanos admite la introducción de los conceptos de apoderamiento o empowerment de los profesionales y de los pacientes. Este concepto no debe entenderse como una mera transferencia o delegación de autoridad sino como un proceso de admisión de los profesionales y pacientes en los procesos de toma de decisiones sanitarias. Como dice John P. Kotter, '....empowerment no significa otorgar y transferir a las personas nuevas autoridades y nuevas responsabilidades y luego retirarse. Empowerment significa retirar las barreras que nos separan'(8). Si lo dice Kotter: que así sea.
Notas
1 [email protected] y www.fbjoseplaporte.org
2 Ver Jovell AJ. El futuro de la profesión médica. Educación Médica 2002. 5: 73-5 y www.fbjoseplaporte.org
3 Ver una descripción más detallada de estos modelos de gestión en: Jovell AJ, Aymerich M, editores. Evidencia científica y toma de decisiones en sanidad. Barcelona: Monografía ACMCB, 2000
4 Ver Goleman D, Boyatzis R, McKee A. El líder resonante crea más. Barcelona: Plaza &. Janés editores, 2002
5 Entre estudios, destaca el estudio internacional comparativo de 8 países europeos, El paciente del futuro que puede encontrarse en www.fbjoseplaporte.org
6 Ver www.obsym.org
7 Ver Manville B, Ober J. A company of citizens. Boston: Harvard Business School Publishing, 2003
8 Ver Kotter JP, Cohen DS. The heart of change. Boston: Harvard Business School Publishing, 2002
9 Realizada por Pharmaconsult en una muestra de 6.530 mujeres españolas mediante encuesta telefónica en julio 2002.
10 Realizada por Demoscopia en una muestra de 2700 usuarios de la sanidad en Septiembre 2002
11 Trabajo de campo realizado por Técnicas de Grupo en julio 2001 mediante la metodología de grupos focales. Incluía 6 grupos focales: 2 en Madrid, 2 en Barcelona, 1 en Alicante y 1 uno en área rural. Para más detalles ver estudio completo en: www.fbjoseplaporte.org