La ferropenia en el anciano es todo un reto diagnóstico y terapéutico, por un lado, porque es un grupo poblacional que no deja de crecer y, por otro, por la complejidad de unos pacientes que presentan muchas comorbilidades. Esto hace que las pruebas de laboratorio no sean tan concluyentes como en otros casos. “Aportan muchas veces más sombras que luz”, de ahí la importancia de realizar “una buena anamnesis, porque nos orienta muchas veces más incluso que las pruebas de laboratorio”.

Así lo resalta la doctora Ana López Aparicio, del Grupo de Investigación de Trastornos del Metabolismo del Hierro del Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón (Madrid), quien subraya que en el último siglo la esperanza de vida media ha aumentado considerablemente y esta tendencia se mantiene. En la Unión Europea “se prevé que la proporción de individuos de más de 80 años se triplique entre 2011 y 2060”. Y el envejecimiento implica una pérdida de la reserva fisiológica, insuficiencia orgánica y reducción de la funcionalidad. Una suma de factores que “da lugar al cuadro clínico del anciano: fragilidad, anemia, malnutrición y pobre respuesta inmunológica”.

La doctora López Aparicio ha participado en el proyecto ‘Con Fe de Hierro’, iniciativa formativa impulsada por UCB para reforzar las habilidades en el manejo de la deficiencia de hierro, donde ha resaltado que “la anemia en el paciente anciano aumenta el riesgo de hospitalización por agudización de comorbilidades previas”. De hecho, en las últimas series hasta el 40% de los ancianos ingresados en hospitales presentaban anemia, una patología que también presenta en su domicilio hasta el 18% de estos pacientes. “Esto hace que aumente el riesgo de ingreso hospitalario por deterioro funcional y que haya también un aumento de la mortalidad”.

Interferencias en los marcadores analíticos

La dificultad del diagnóstico en el anciano viene determinada porque “no es infrecuente que se asocie a otras entidades que pueden interferir en los marcadores analíticos”. De ahí la importancia de “ser especialmente rigurosos en los pasos para no llegar a un diagnóstico erróneo o incompleto”. Y la clave angular es una buena anamnesis: “determinar los fallos higiénico-dietéticos del paciente, las enfermedades previas y el tratamiento habitual son fundamentales”.

A esto se une que “el tratamiento habitual del paciente puede ser tanto causa como condicionar la respuesta al tratamiento”, ya que hay muchos ancianos que toman fármacos que interfieren con la absorción del hierro: metformina, inhibidores de la bomba de protones, toma crónica de corticoides, antiinflamatorios no esteroideos… Todos les predisponen a tener úlceras gastroduodenales y por tanto pérdidas gastrointestinales.

A los puntos de diagnóstico anteriores hay que añadir que “debemos hacer una anamnesis por aparatos y preguntar específicamente por cambios en el ámbito gastrointestinal, dolores abdominales de reciente aparición, heces oscuras que nos hagan pensar en una posible pérdida digestiva….”. Y no hay que olvidar “una exploración física rigurosa” buscando masas, adenopatías o hematomas que puedan obedecer a una coagulopatía no diagnosticada, o considerando un soplo en la auscultación cardíaca en pacientes con prótesis medulares metálicas que pueden tener un componente hemolítico.

El impacto de la comorbilidad

“Todo esto que es la aproximación clínica inicial, cuando el paciente entra en nuestra consulta, es el aspecto más importante a la hora de hacer un buen diagnóstico”, incide la doctora López Aparicio, a lo que deben seguir las pruebas de laboratorio. “Lo primero que se recomienda es hacer un hemograma”, para demostrar la presencia de anemia ferropénica que, “como todos sabemos por los libros de Medicina, es microcítica e hipocrómica, con un volumen corpuscular medio bajo y una hemoglobina corpuscular media-baja, pero este axioma no siempre se cumple, y es porque nuestros pacientes ancianos tienen mucha comorbilidad”.

En cuanto a las pruebas a realizar, la doctora Camaschella propone en un reciente artículo una primera aproximación diagnóstica en la que solicitar un perfil hepático y renal, un metabolismo del hierro, perfil nutricional con B12, fólico y hormonas tiroideas, e ir ampliando el estudio si la anemia no queda explicada por completo. Hay que incidir en el perfil ferrocinético, y “sobre todo tener mucho cuidado con los pacientes que puedan tener un trastorno inflamatorio concomitante asociado, porque sabemos que la ferritina actúa como reactante de fase aguda”, una cuestión que se conoce desde hace muchos años “pero quizás lo hemos aprendido más con la pandemia por Covid-19”.

Transferrina e índice de saturación

Desde su punto de vista, la transferrina y el índice de saturación de la transferrina no se recomiendan de rutina para demostrar ferropenia, “aunque es verdad que un IST por debajo de 20, incluso 16, son muy sugestivos de déficit de hierro”. Y el hierro plasmático es muy variable en función de múltiples factores, “por lo tanto tampoco sería un buen marcador”.

Por ello, la doctora López Aparicio considera que hay que hacer hincapié en los receptores solubles de transferrina, “de todas estas moléculas es la menos sensible al resto de cuestiones que pueden estar ocurriendo en el organismo y por lo tanto es la más precisa”. Pese a todo, reitera que las pruebas de laboratorio no son todo lo concluyentes que sería deseable en el paciente anciano, “es especialmente difícil hacer un buen diagnóstico de anemia y no saltarnos una anemia multifactorial y que haya algún otro factor asociado”.

Tratamiento del anciano con anemia

Por último, y en relación con el tratamiento, existen pequeñas diferencias en el paciente anciano con respecto a la población general. “Tenemos la ferroterapia oral, intravenosa y las transfusiones, igual que para toda la población, y siempre que sea posible el tratamiento con hierro debe ser oral”, apunta, con la diferencia de que se recomiendan dosis bajas o medias-bajas en el paciente anciano. Esto supone que no se deben hacer suplementaciones superiores a 100 miligramos cada 24 horas, “es más, algunos expertos proponen hacer una suplementación cada 48 horas para mejorar la absorción”.

En cuanto al hierro intravenoso, las indicaciones son las mismas que en el resto de la población. Mientras que en lo referente a la transfusión de derivados sanguíneos “las guías técnicas son muy estrictas” y abogan por transfundir sólo en caso de anemias severas. No obstante, en el caso de los ancianos se propone ser un poco más flexibles en estos criterios “porque es mucho más frecuente que estos pacientes se descompensen”.

Por ello, “en situaciones que puedan amenazar la vida del paciente se propone ser un poco más laxos con los criterios y las cifras de hemoglobina”, algo que es aplicable en casos como sepsis que no responde a tratamiento antibiótico, insuficiencia cardíaca descompensada o cualquier otro tipo de impacto grave.

Acceda al video sobre la anemia en el paciente anciano:

https://vimeo.com/492437524/8b3280ac9a

Acceda al podcast con más información sobre el abordaje de la anemia en el paciente anciano: http://gruposaned.com/podcasthierro/podcast4.mp3