En este nuevo capítulo de
La Ventana de EMI sobre linfoma de Hodgkin en colaboración con
Takeda, recibimos a
María Casanova, hematóloga en el Hospital Costa del Sol, en Marbella, y a Eva Domingo, coordinadora asistencial de Hematología Clínica en el Institut Català d'Oncologia, para hablar de los pacientes especiales. En concreto, de las pacientes embarazadas, los pacientes con VIH y los pacientes mayores de 65 años.
Respecto a las peculiaridades de estos grupos, María Casanova comienza contextualizando que en estos tres grupos “se necesita un abordaje bastante multidisciplinar y necesitamos una evaluación inicial bastante fina para estratificar bien a los pacientes”. Esta evaluación es clave para definir al tipo de paciente, tanto por sus características, su edad, sus comorbilidades y aspectos sociales, como para evaluar el tipo de linfoma, el estadio, la agresividad y otros factores determinantes.
Pacientes embarazas y pacientes con VIH
Eva Domingo comienza dando algunos detalles de los primeros grupos de pacientes. En embarazadas, cabe tener en cuenta que se trata precisamente de un momento vital que coincide con la edad en la que más diagnósticos se concentran. “La mayoría de los casos lo diagnosticamos en casos localizados, lo que nos permite tratar en el segundo o tercer mes de gestación. En el primer trimestre no hay datos sobre el efecto de quimioterapia y hay mayor riesgo para la madre o riesgo de aborto, en cambio en el segundo o tercer trimestre podemos tratar con quimioterapia sin riesgo, aunque no administramos radioterapia”.
Asimismo, es importante tener en cuenta que no es posible realizar pruebas PET TAC, por lo que el seguimiento se realiza con resonancias, ecografías o radiografías de tórax, que permiten minimizar la radiación del feto.
Por otra parte, en pacientes con VIH, los nuevos tratamientos hacen que estos pacientes tengan condiciones casi similares que la población general, lo que ha reducido las diferencias en el tratamiento, además del hecho de que se ha disminuido el número de casos. En estos casos, un apunte fundamental es tener contacto directo con su especialista para asegurarse de que no haya interacciones entre los tratamientos.
La particularidad de los pacientes mayores
Los pacientes mayores de 65 años suponen en torno al veinte por ciento de los diagnósticos de linfoma de Hodgkin, lo que supone que no es una población pequeña. Como recuerda María Casanova, “la edad avanzada en cáncer ya es en sí un factor de pronóstico adverso”.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que “hay otros factores como que el paciente mayor suele tener más comorbilidades, sobre todo cardiaca y pulmonar”. Asimismo, “el paciente mayor suele debutar en variantes etiológicas más agresivas, se suele dar en fases mas avanzadas y en general estos pacientes van a tolerar peor los tratamientos”.
Por ello, precisamente porque pueden tener más toxicidades, la dinámica tradicional ha sido disminuir la intensidad, aunque esto haya supuesto reducir la eficacia. De hecho, hace diez años los tratamientos en población mayor podían a llegar a ser casi más una estrategia paliativa por este motivo.
Un cambio de abordaje
Los nuevos tratamientos y un mayor conocimiento de la enfermedad, unido al hecho de que hoy en día la población mayor de 65 años tiene otras condiciones físicas y sociales, ha llevado a replantearse este abordaje. No obstante, hoy la evidencia demuestra que un paciente mayor de 65 años con una terapia efectiva puede llegar a tasas de curación del 60 o 70 por ciento.
En este sentido, es importante contar con una evaluación multidisciplinar para poder tener en cuenta todos los factores en torno a ese paciente y no solo la edad. Como insiste Eva Domingo, a este respecto, “todos los avances y el mejor conocimiento que se tiene ha llevado a la aprobación de nuevas terapias, anticuerpos monoclonales, tratamientos en vías activas y hay ensayos que ya han demostrado que en el paciente mayor, secuenciar la inmunoterapia con la quimioterapia puede llevar a mantener una muy buena eficacia”.
Retos pendientes
La experta destaca que pese a estos avances, aun hay retos pendientes, entre otros, mejorar la evaluación, contar con el apoyo de un equipo multidisciplinar y tener protocolos más estandarizados. Y es que si bien no se trata de terapias de mucha complejidad, que se administran de modo ambulatorio, no todos los hospitales cuentan con el apoyo multidisciplinar para estas poblaciones especiales.
Por otra parte, también está la idea de la importancia de incluir a la población mayor en los ensayos clínicos, ya que tradicionalmente eran excluidos, algo que ya no ha pasado con las nuevas terapias que están aprobadas sin límite de edad.
Tratamientos en recaídas
Otro punto que no se puede obviar es qué pasa con los pacientes en recaída o refractarios, a lo que las expertas responden que hay opciones para rescatar a estos pacientes, a veces incluso con menor toxicidad y que también logran curaciones en segunda línea. No obstante, no siempre hay oportunidades para llegar a esa segunda línea, por lo que siempre es mejor tener todas las opciones posibles ya en primera línea.
Según Eva Domingo, “si hay recaída o es un paciente refractario hay que hacer una reevaluación del estado general del paciente, hacer un
check list para situarte y evaluar todas las nuevas alternativas”.
Por último, las expertas reflexionan que en ocasiones el hecho de que sea una patología más común en gente joven ha llevado a extrapolar las terapias en población mayor y a tener exceso cuidado en la intensidad de los tratamientos, cuando la realidad es que en otras patologías hematológicas los pacientes mayores reciben incluso terapias más agresivas.
