La combinación de estatinas y ezetimiba es beneficiosa en pacientes con muy alto riesgo cardiovascular; es decir, los que presentan enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus con proteinuria o con un factor de riesgo mayor, enfermedad renal crónica grave o con un score igual o superior al 10 %, y en pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigótica.
Los pacientes que obtienen un mayor beneficio son aquellos que necesitan prevención secundaria.
También, la terapia combinada está indicada ante una limitación de eficacia de las estatinas, cuando no se alcanza el objetivo con la dosis máxima tolerada, o ante una limitación de seguridad, por intolerancia al fármaco o por aparición de efectos secundarios.
Y es que reducir los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (cLDL) reduce el número de episodios cardiovasculares, tal y como se demuestra en el estudio IMPROVE-IT.
Se incluyeron 18.444 pacientes con un síndrome coronario agudo y con un colesterol LDL basal ente 50 y 125 mg/dl, que fueron aleatorizados a recibir simvastatina 40 mg o simvastatina 40 mg más ezetimiba 10mg.
Reducción con la combinación
La reducción de los niveles de colesterol LDL con la combinación se tradujo en un descenso de un 6,4 % el riesgo de variable primaria, compuesta por muerte cardiovascular, infarto de miocardio, angina inestable documentada que requiriese hospitalización, revascularización coronaria a partir del mes o ictus. El riesgo de infarto de miocardio se redujo en un 13 % y el de ictus isquémico un 21 %. El beneficio fue especialmente marcado en los diabéticos.
Así, cuando se añade ezetimiba a las estatinas se consigue una reducción adicional del colesterol LDL de hasta el 20 %. Dado que la reducción del colesterol LDL se asocia a una disminución en el riesgo de presentar complicaciones cardiovasculares, lo lógico es que esta reducción adicional del colesterol LDL obtenido con ezetimiba se tradujera en una reducción de eventos cardiovasculares.
Recomendaciones
Las guías del American College of Cardiology y del American Heart Association para el manejo del colesterol también recomiendan agregar ezetimiba a la dosis máxima tolerada de estatina cuando no se alcanzan valores adecuados de LDL colesterol. La eficacia de la combinación de estatinas con ezetimiba se ha visto en la reducción del colesterol y prevención de eventos cardiovasculares y teniendo además un buen perfil de seguridad y ausencia de interacciones farmacológicas clínicamente relevantes. Por eso, se recomienda para pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular.
Los efectos secundarios de las estatinas son dos: las miopatías y la elevación de enzimas hepáticas. Esos efectos son dosis dependientes, a más potencia hipolipemiante de la estatina, más posibilidad de efecto secundario. Pero hay que tener en cuenta que su mayor beneficio es inmediato.
Seguridad de ezetimiba
Por su parte, ezetimiba es segura y con un nivel de evidencia y clase de recomendación de I A/B, ya que logra un descenso adicional de hasta el 24 % de las cifras de colesterol LDL. No aumenta los efectos secundarios de las estatinas, ya que bloquea la absorción intestinal, lo que permite utilizar menos dosis de estatinas para conseguir, cuando menos, el mismo nivel de descenso de colesterol LDL.
También se minimizan los nuevos casos de diabetes mellitus 2 debido al uso de estatinas, menor dosis, menor riesgo.
Si se administra asociada a una estatina en un solo comprimido se favorece la cumplimentación y adherencia terapéutica. Y, sobre todo, disminuye la morbimortalidad cardiovascular.
El tratamiento combinado de una estatina y ezetimiba está especialmente indicado cuando se quiere obtener un importante efecto hipocolesterolemiante.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Beatriz García Serrano, Beatriz Ortiz- Villajos Torresano, Rebeca Mielgo Salvador y María Teresa Gijón Seco, de Pozuelo, y los especialistas en Endocrinología Mª Soledad Librizzi, Myriam Lorena Partida Muñoz, Irune Blanco Urbaneja e Isabella Mattei, de Madrid.